进食不适竟查出食管癌，应该怎样诊治？
【所属科室】消化科
【基本资料】患者，男，51岁
【主诉】吞咽困难1月
【现病史】患者1月前无明显诱因出现进食时哽咽感，以进食干硬食物时为重，无恶心呕吐，无呕血及黑便，无胸背痛。就诊于当地医院查胃镜提示距门齿38 cm至贲门处占位，活检为鳞癌。
【影像图片】
【讨论问题】如何诊断？
【医学影像APP用户讨论】
评论：食管下段管壁不均匀增厚，管腔狭窄，增强后呈轻度不均匀强化。食管癌？
【结果】
病理诊断：（食管下段）食管中分化鳞状细胞癌。
【病例小结】
食管癌(esophageal carcinoma)为我国最常见的恶性肿瘤之一，也是食管最常见的疾病。其发病率北方高于南方，山西、河南为高发区，男性多于女性。多在40岁以上发生，50～70岁之间占多数。
临床与病理
食管癌的病因尚无结论性意见，与多种因素有关，如饮酒过量、吸烟、亚硝胺、真菌毒素、微量元素、食管上皮病变、营养缺乏、遗传因素等。关于本病的病理学，因其发生于食管黏膜，以鳞状上皮癌多见，腺癌或未分化癌少见，偶见鳞癌与腺癌并存的鳞腺癌。腺癌的恶性度高，易转移。而生长快，恶性度高的小细胞癌罕见。因食管组织无浆膜层，癌组织易穿透肌层侵及邻近器官，转移途径多为淋巴道与血行。
早期食管癌的病理分类是依据日本1972年规定，癌仅浸润至食管黏膜及黏膜下层，不论有无淋巴结转移者统称为浅表食管癌，其中无淋巴结转移者为早期食管癌。据其浸润情况又有上皮癌、黏膜癌及黏膜下层癌之分。
中晚期食管癌是指癌肿已累及肌层或达外膜或外膜以外，有局部或远处淋巴结转移。大体病理分为以下四型：
1．髓质型：肿瘤向腔内外生长，管壁明显增厚，多累及周径大部或全部，肿瘤在腔内呈坡状隆起，表面有深浅不等的溃疡形成；
2．蕈伞型：肿瘤似蕈伞状或菜花状突入腔内，边界清，表面多有溃疡呈浅表性，伴坏死或炎性渗出物覆盖，管壁周径一部分或大部分受累；
3．溃疡型：指累及肌层或穿透肌层的深大溃疡，边缘不规则并隆起，管腔狭窄不显著；
4．缩窄型(即硬化型)：癌肿在食管壁内浸润，常累及食管全周，管腔呈环形狭窄，长度短于3～5 cm，壁硬，狭窄近端食管显著扩张。各型均可混合存在。食管癌在早期很少有症状，或仅有间歇性的食物通过滞留感或异物感等，常不易引起注意。肿瘤逐渐增大后才有明显的持续性与进行性的吞咽困难。
影像学表现
X线：食管造影检查表现因分期和肿瘤大体病理类型而异。
1．早期食管癌的X线表现
(1)平坦型：切线位可见管壁边缘欠规则，扩张性略差或钡剂涂布不连续；黏膜粗糙呈细颗粒状或大颗粒网状，提示癌性糜烂。病灶附近黏膜粗细不均、扭曲或聚拢、中断。
(2)隆起型：病变呈不规则状扁平隆起，分叶或花边状边缘，表面呈颗粒状或结节状之充盈缺损，可有溃疡形成。
(3)凹陷型：切线位示管壁边缘轻微不规则，正位像可为单个或数个不规则浅钡斑，其外围见多数小颗粒状隆起或黏膜皱襞集中现象。
2．中晚期食管癌的X线表现
(1)髓质型：范围较长的不规则充盈缺损，伴有表面大小不等的龛影，管腔变窄，病灶上下缘与正常食管分界欠清晰，呈移行性，病变处有软组织致密影。
(2)蕈伞型：管腔内偏心性的菜花状或蘑菇状充盈缺损，边缘锐利，有小溃疡形成为其特征。与正常食管分界清晰，近端食管轻或中度扩张。
(3)溃疡型：较大不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，龛影位于食管轮廓内，管腔有轻或中度狭窄。
(4)缩窄型(硬化型)：管腔呈环状狭窄，范围较局限为3～5 cm，边界较光整，与正常区分界清楚，钡餐通过受阻，其上方食管扩张。中晚期食管癌各型病变均可发展为混合型。
CT：CT主要可显示肿瘤的食管腔外部分与周围组织、邻近器官的关系，了解有无浸润、包绕，及有无淋巴结转移，从而利于肿瘤分期。
诊断与鉴别诊断
对于中晚期的食管癌，食管双对比造影典型特征为充盈缺损、龛影，结合管壁僵硬、黏膜中断、管腔变窄，诊断相对容易，而早期食管癌则有一定难度，需精心细致及熟练的检查操作技术，并结合毛刷拉网及内镜检查验证。
食管癌常需与以下疾病鉴别：消化性食管炎形成的溃疡较小，黏膜皱襞无破坏中断，虽有管腔变窄但尚能扩张，据此可与溃疡型食管癌的大而不规则的龛影及黏膜中断、管壁不规则僵硬区别。硬化型食管癌典型的局限环形狭窄与良性狭窄如腐蚀性食管炎的长段呈向心性狭窄截然不同，且后者有明确的病史。有时食管下段静脉曲张应与髓质型食管癌鉴别，前者具有肝硬化病史，且蚯蚓状与串珠状之充盈缺损、管壁柔软无梗阻为其特征性表现。
来源：影像园
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