大连非乳头区十二指肠腺瘤的内镜诊断

最近的研究表明十二指肠腺癌的发病率逐渐增加。十二指肠腺瘤和没有黏膜下浸润癌的浅表非乳头区十二指肠上皮肿瘤(NADET)可以通过内镜切除术(ER)治愈。最近的研究报道了ER对表面NADET的疗效。然而，由于十二指肠的解剖学特征，例如其狭窄的腔，壁薄，需要插镜很深，这使得内镜有时难以操作，十二指肠内镜下切除比胃中内镜下切除具有更高的并发症风险。因此，在考虑切除、随访以及切除期间需要选择ER方法时，浅表NADET的诊断就十分重要了。

活组织病理检查是诊断的金标准。然而，活组织检查可能导致黏膜下纤维化使内镜下切除更加困难。此外，基于活组织检查和切除标本的诊断可能存在相当大的差异。因此，准确的内镜诊断对于浅表NADET是否适合内镜下切除非常重要。单纯活检难以确诊的情况较多，建议进行诊断性切除。由于内镜切除的并发症，尤其是穿孔发生时容易导致病情加重，必须严格掌握适应证。

维也纳分型标准及日本胃肠活检组织分类

关于病灶的分布

浅表NADET主要存在于十二指肠的下行部分，90％接受治疗的浅表NADET位于十二指肠的第一至第二部分。 值得注意的是，肿瘤位置与最终组织学分级无关。

关于病灶的形态

浅表NADET的总类型根据巴黎内镜分类进行分类。 分为隆起带蒂(Ip)，隆起无蒂(Is)，亚蒂(Isp)，浅表隆起(IIa)或浅凹陷型(IIc)。 隆起型是最常见的浅表NADET类型。 如果检测到两种或更多种成分，则将病变诊断为混合模式，例如IIa + IIc或IIa + Is。

内镜下发现浅表非壶腹部十二指肠肿瘤。 A：在十二指肠的第二部分中观察到浅凹陷病变（IIc）; B：用靛蓝胭脂进行色素内镜观察; C：使用窄带成像的放大内镜观察。

关于浅表NADET的大体特征，据报道凹陷型和混合型形态与癌症有关。也有报道提示癌多为隆起型，平坦型少见。此外，黏膜下癌症表现出0-IIa + IIc类型。

关于病变大小

高级别腺瘤(HGA)病变或浅表性腺癌(SAC)病变的平均肿瘤直径显著大于低级别腺瘤(LGA)病变。HGA或SAC病灶中直径>5mm的病变率明显高于LGA病灶。此外，所有黏膜下腺癌病变的直径均≥10mm。根据维也纳分类的病理诊断，4类(C4)肿瘤的直径明显大于3类(C3)肿瘤。

关于病变的颜色

肿瘤色泽多样，从白色到红色多样化，一般表现为绒毛白色化，癌多为红色-淡红色。

乳白色黏膜定义为填充有不透明白色物质的十二指肠黏膜。这一发现被认为是充满乳糜微粒的吸收上皮中脂滴的所致。

有研究表明83.6％的NADET为乳白色黏膜，而与其他类型的NADET相比，胃型NADET的阳性率较低。Ueo等提到在胃镜下发现类似于乳白色上皮作为白色不透明物质(WOS)，并且他们得出结论，WOS主要在肠型胃上皮肿瘤中发现。这些观察结果强烈表明，无论位置如何，观察到乳白色黏膜或WOS的脂滴与胃十二指肠肿瘤的黏蛋白表型相关。

管状腺瘤的内镜和组织学图像。 a白光内镜检查显示十二指肠球部肿瘤在整个表面上具有白乳黏膜。b组织学图片显示管状腺瘤(苏木精和伊红染色)。c黏蛋白表型的免疫组织化学染色显示肿瘤细胞对胃(MUC5AC和MUC6)和肠(MUC2和CD10)标记均为阳性。 

如何诊断十二指肠非乳头区肿瘤

——广岛分类标准

在非肿瘤性病变中，正常十二指肠绒毛在白光成像和ME-NBI下呈现规则的弧形。对于非壶腹十二指肠肿瘤的ME-NBI图像，根据广岛分类，我们将病变分类为B型或C型，其基于表面和血管模式。B型和C型表示肿瘤性病变。B型定义为在pit周围观察到的精细微血管，通过微血管巢观察到明显的pit。C型被定义为不规则微血管；异质血管直径或分布;通过微血管看不见的pit；粗而不规则的血管直径；并观察到了无血管区域。

放大内镜下非乳头区十二指肠肿瘤的表现 

a ME-NBI，广岛分类B型；   b ME-NBI，广岛分类C型；

c常规pit图案（结晶紫染色）； d不规则pit图案（结晶紫染色）。

B型病灶具有规则的表面图案和血管图案，反映了管状或绒毛状结构(图1a)。C型病灶具有不规则的表面图案和血管图案(图1b)。根据pit形态不规则将病变分类为具有规则pit或不规则pit，如图1c和图1d所示。

NBI下通过腺管及血管来诊断十二指肠肿瘤

1、混合型病变。 在十二指肠的降部可见扁平的隆起病变(12mm)。 其表面结构保留(黄线)，而在另一个区域表面结构消失(红线)。 在内镜黏膜切除术后，病变被诊断为4-2类肿瘤。

2、单一病变。 在十二指肠的第二部分中可见凹陷的病变(15mm)。 它的表面结构总体上不存在，并且存在网络血管(黄线)。 在内镜黏膜切除术后，病变被诊断为3类肿瘤。

3、病变的表面结构的分类。 

（i）表面结构保留：每个黏膜结构清晰地保留在病变部位；一些黏膜结构可能被白色实体(如白色不透明物质或乳白色标志)所环绕。 

（ii）小型化：尽管黏膜结构得到良好维持，但尺寸小于周围区域黏膜的一半。 

（iii）缺失：病变的黏膜结构不清楚。

4 病变的血管模式分为如下四种模式。 当微血管可见时，最常见的血管模式用于对病变进行分类。 

（i）缺失：没有可见的微血管。 

（ii）网格样：常规网状脉管系统。 

（iii）腺管内血管(ISV)：腺管结构内的扩张或扭曲的血管。 

（iv）未分类：除（i）- （iii）（图9）中描述的模式之外的血管形态。 

ME-NBI诊断浅表非壶腹十二指肠上皮肿瘤的诊断模式图

鉴别十二指肠非乳头区腺瘤与腺癌的

评分系统

浅表NADET预处理活检诊断的重要性仍存在争议。在十二指肠病变以及胃上皮病变中报道了治疗前活检诊断与最终病理诊断之间的不一致。据报道，一些切除术前HGA活检诊断的患者在切除后将其诊断从HGA升级为腺癌。与治疗前内镜诊断相比，预处理活组织检查诊断具有更高的特异性和相似的准确性，但灵敏度较低。此外，Kakushima等报道通过内窥镜检查或活检对癌症的预处理诊断仅限于癌症病变的88％(57/65)。即使进行了活检，治疗前也无法诊断出所有癌变。活检可能会导致意外的纤维化，因为十二指肠壁较薄，这可能使ER更加困难。

最近，Kakushima等提出了一种有用的评分系统来确定C3和C4病变。该系统基于通过内镜检查下观察到的病变直径、颜色、宏观类型和结节性进行评分。评分≥3分的病变被判定为C4或更高。评分系统的诊断准确率为86％，C4或更高病灶的评分显著高于C3病变(P <0.001)。该系统可帮助临床医生确定适合浅表NADET的治疗策略，而无需进行活检诊断。在一项回顾性多中心研究中报道了类似的结果，当使用红色、结节/粗糙表面和凹陷等内镜特征来判定肿瘤良恶性时准确率为75％。通常红色是黏膜下浸润的预测指标，而白色没有凹陷的病变通常没有黏膜下浸润。

a 10mm的白色Isp病变，具有均匀的结节。

b 12mm Is病灶，具有不均一结节，大部分呈红色，小部分呈等色。

c 18mm IIa病变，无结节。 在表面上观察到红色凹陷。

非壶腹十二指肠中散发性腺瘤和腺癌

发病机制的模式

在十二指肠的非壶腹部病变中，Wnt/β-连环蛋白途径与近端和远端十二指肠中的肠型腺瘤相关，而该途径与近端十二指肠中的胃型腺瘤无关。胃型腺瘤有两种亚型：胃凹陷型和幽门腺腺瘤。 胃型腺瘤与胃十二指肠化生(GDM)有关，GDM可能因胃酸或幽门螺杆菌感染而受损。 在肠型腺瘤中，发生Wnt/β-连环蛋白活化以及大多数结肠癌发生。 ALDH1阳性细胞，一种假定的癌症干细胞标志物，在腺癌中更多地表达。 然而，腺瘤中与核β-连环蛋白的共定位比腺癌更常见。

非壶腹十二指肠中散发性腺瘤和腺癌发病机制的模式图

原创：青海涛

转自：消化专家青海涛大夫