MDT | 多学科协作模式下炎症性肠病的诊治
炎症性肠病(IBD)是一种慢性、非可治愈性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。IBD的病因和发病机制尚不明确,由于其病情反复,迁延不愈,可出现肠瘘、肠梗阻、消化道大出血等并发症,是临床工作中的难点之一。近年来,IBD的发病率在世界范围内呈逐渐升高的趋势。我国虽然是IBD的低发区,但随着生活环境、饮食结构的改变以及诊断水平的提高,我国IBD的发病率迅速增长,形势较为严峻。IBD的诊断相对困难,传统医疗模式下,其总体疗效欠佳,且容易造成医疗资源浪费。近年来,随着国际上"多学科协作"(multidisciplinary team,MDT)模式的建立与发展,IBD的诊治已不是"个人明智的决策",而成为了"群体智慧的结晶"。如何在新的诊疗模式下开展IBD的诊治,国内外相关研究并不多见。本文将结合笔者的经验及新近文献,探讨在多学科协作模式下IBD的诊治。
MDT诊治的优势
IBD的诊治过程中常常涉及消化内科、放射科、胃肠外科、营养科、精神科和护理等多个学科,在当前诊疗模式下,以有限的单一专科知识来分析整体复杂的病情,难免会导致错误的处理。患者常常需往返多个学科间就诊,不仅延误疾病诊治,而且可能重复检查,增加患者经济负担。MDT有效地解决上述问题。MDT不同于学科间会诊,学科间会诊常临时提出,会诊人员不固定且能力不均一,不能形成有效协作。MDT为人员相对固定的团队协作,团队成员具备较高的专业能力,能够发挥集体智慧,及时为患者提供最佳诊疗方案。开展MDT,不仅能提高诊治效率和疗效,而且能最大限度利用医疗资源。MDT讨论会对整个团队来说,可以及时复习相关文献,更新知识结构,也是一种有效的继续教育和共同学习方法。
MDT模式下IBD的诊断
IBD的诊断缺乏"金标准",主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析,在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上进行。IBD的诊断应包括病变类型、病变范围、疾病活动严重程度及是否存在合并症等。虽然国内外都制定了IBD的诊疗指南或共识,但临床实践中碰到的问题更加复杂。国内文献报道UC和CD的漏诊率分别为32.1%和60.4%。不同于西方国家主要是UC和CD间的鉴别,我国IBD主要与感染性肠炎鉴别,尤其是活动期UC与感染性结肠炎的鉴别。我国UC误诊为感染性结肠炎发生率为21.6%。我国是结核病高发国家,肠结核与回结肠型CD的鉴别诊断有时非常困难。同时,IBD与非感染性肠炎,如白塞病、肠道淋巴瘤、缺血性肠炎、放射性肠炎和显微镜下结肠炎等疾病的临床表现相似,鉴别亦有一定难度。另外,CD的纤维性狭窄和炎性狭窄的治疗方式完全不同,但两者临床表现类似。在同一患者,甚至同一肠段中,两者可以共存,鉴别十分困难。面对如此复杂的疾病,靠单一学科的力量做出诊断显然不足。MDT改变了这种状况。MDT模式下IBD的诊断应重视以下几个方面:
1.病史询问和体格检查:
IBD的临床症状虽然不具有特异性,但也有一定特点,如主要发生在18~35岁的青壮年,临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、体质量减轻及一些肠外症状。体格检查需特别注意营养状态、腹部、肛周和会阴检查及直肠指检。对于疑诊IBD的患者,建议由MDT团队专人负责询问病史和体格检查,并安排进一步的检查。
2.实验室检查:
完善的实验室检查为患者营养状况的评估提供重要指标,同时有助于IBD诊治。除常规检查外,还应根据患者实际情况,进行粪便钙卫蛋白检测、巯基嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因型测定、生物制剂血药浓度及抗药抗体检测等。IBD常需与感染性肠炎、阿米巴肠病、血吸虫病等相鉴别,因此,共识意见中强调粪便常规检查和培养不少于3次,同时还应根据流行病学特点,完善相关检查,以有助于鉴别诊断。
3.内镜、病理和影像学检查:
内镜及病理检查是IBD诊断的主要依据。对于疑诊IBD患者,应常规完善内镜检查。对病变肠段的全层观察需借助影像学检查,特别是CD患者,无论结肠镜检查结果如何,均需选择相关影像学检查,以明确小肠和上消化道的累及情况。CT或MR肠道造影是评估小肠炎性病变的标准影像学检查,有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。
收集患者临床资料后,MDT团队对患者进行综合评估和完整诊断,制定个体化的治疗方案。对高度疑诊IBD的患者,可选择诊断性治疗,密切随访,及时进行病情再评估和鉴别诊断。
MDT模式下IBD的治疗
针对IBD的不同类型、不同时期、是否存在并发症、患者的营养状况和精神状态,所采取的治疗措施不同。如CD患者的肠道炎性狭窄,治疗以诱导缓解为主;纤维性狭窄,治疗以内镜或手术为主。有手术指征的UC患者,手术切除其靶器官,UC可以"治愈"。营养支持和心理治疗在IBD治疗中的作用也越来越受到重视,并为此制定了专家共识。MDT模式可为患者制定合理的个体化综合治疗方案,是当前医疗环境下最适合IBD的诊疗模式。MDT模式下IBD的治疗需注意以下几个方面。
1.药物治疗:
药物治疗是IBD的主要治疗手段。目前临床常用的药物包括糖皮质激素、氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂和生物制剂。药物的选择需要根据患者的病变类型、病变部位及疾病严重程度而定,同时还要考虑药物疗效与不良反应之间的平衡,患者既往治疗对药物的反应情况,肠外表现及是否存在并发症,最后还需参考患者本人意愿。传统模式下,药物的选择主要为"升阶梯"治疗,当前则提倡"降阶梯"治疗。降阶梯治疗则提倡早期积极应用生物制剂治疗,即对于新发的、诊断明确的患者,尽早使用生物制剂治疗,以期改变疾病的自然病程,减少患者对糖皮质激素的依赖,最终降低住院率和手术率,避免糖皮素激素及其不良反应。但受限于生物制剂的高昂价格,我国绝大部分患者难以承担,限制其临床开展。
2.营养支持治疗:
营养支持治疗是IBD治疗中的一个重要组成部分,具有很强专业性,也是临床中容易被忽略的部分。营养不良的表现形式多种多样,其中以蛋白质能量型营养不良多见,表现为消瘦和体质量下降,疾病后期也可呈现为混合型营养不良。另外,微量元素和维生素缺乏很常见,活动期和缓解期患者均可发生,病程长者尤其明显。在MDT模式下,由专门的营养团队负责患者诊疗全程中的营养支持治疗,是提高IBD总体疗效的有效手段。笔者曾报道1例30年UC病史伴不全肠梗阻患者,行回肠末段造口以解除肠梗阻症状,然后行肠内外营养治疗,再择期行腹腔镜下IPAA术,结肠手术标本病理检查提示UC伴有癌变,患者恢复良好。
3.手术治疗:
外科手术无法根治CD,但仍是目前治疗CD不可缺少的重要手段。绝大多数CD患者需接受至少1次手术治疗,90%以上的回结肠型CD患者需要手术治疗。目前手术治疗用于出现并发症或内科治疗无效的患者。CD手术治疗的主要适应证包括内科治疗无效、纤维性狭窄伴消化道梗阻、消化道穿孔、脓肿形成、出血、癌变、肠内外瘘、内科治疗效果差的瘘管、儿童生长迟滞、顽固性感染、激素或其他药物治疗出现严重的并发症等。常见的手术方式包括肠段切除、狭窄成型术、病变肠段旷置术和常见肛周疾病手术等。具体手术方式的选择应根据患者的病变类型、病变部位、营养状况及一般情况而定。因术后复发率高,总体手术切除范围倾向保守,采取控制性手术原则。对CD合并腹腔脓肿的患者,建议先联合应用抗生素控制感染,或经皮穿刺引流、经手术行腹腔脓肿引流,同时改善患者营养状况,延期行病变肠段切除术。上消化道CD的诊治越来越受重视,多点活检有助于诊断。
20%~30%的UC患者须接受手术治疗。UC手术治疗绝对指征包括大出血、穿孔、癌变及高度怀疑癌变。UC的相对手术指征包括积极内科治疗无效的重度UC,内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者。UC的手术方式目前相对成熟,全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)是择期UC患者的首选手术方式;急性重症UC通常行结肠次全切除加回肠末端造口。
近年来,腹腔镜手术和加速康复外科理念逐步被引入到IBD的外科治疗中,效果良好。目前我国只有少数大型医疗机构开展了相关技术。笔者认为,这2项技术在IBD外科治疗中将占有重要地位,是未来的发展趋势。
UC患者行全结肠切除后,因将"靶器官"切除,术后无需药物治疗;行部分结肠切除后患者,仍需到内科接受治疗和随诊。CD患者手术后应尽早开展MDT诊治,维持治疗,减少复发和再次手术概率。
展望
随着传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,组建多学科协作IBD团队,倡导相关专业密切协作和患者的全程固定团队管理模式,是目前提高IBD总体诊疗水平的有效手段,值得在临床中推广和应用。
作者:房志学 等
来源:中华炎性肠病杂志, 2018,2(4) : 314-316.
转自:中华医学网
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