巴雷特（Barrett）食管及早期腺癌的筛查与诊治
Barrett食管（巴雷特食管）是怎么回事？
Barrett食管（巴雷特食管）会癌变吗？
Barrett食管（巴雷特食管）怎么治疗？
巴雷特食管及其早期腺癌是目前国内比较关注的热点，今天我们就从巴雷特食管及其早期腺癌的流行病学、定义、筛查、诊断、治疗、标本处理及病理、随访，七个方面做简单的介绍。
流行病学
食管癌流行病学
食管癌在组织类型上分为：
食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）
食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）
随着世界范围胃食管反流病的增加，我国巴雷特食管（Barrett’s Esophagus, BE）/食管下段柱状上皮化生（Columnar Lined Esophagus，CLE）和食管腺癌的发病率也在增加。
巴雷特食管的流行病学
? 文献报道显示巴雷特食管是目前公认食管腺癌的癌前病变；
? 从1975~2006年，巴雷特食管发病率增加了六到七倍之多，以西方国家为著。
胃食管反流、巴雷特食管、食管腺癌
? 慢性胃食管反流性疾病的患者中约10%最终形成巴雷特食管；
? 巴雷特食管发生与胃食管反流病相关，近年来，胃食管反流病发病率呈上升趋势；
? 食管腺癌中有80%与巴雷特食管密切相关，我国巴雷特食管的癌变率和西方国家相近，为61%左右；
食管腺癌与生活习惯
生活习惯
在人们的日常生活中，不良的生活习惯和食管癌的发病息息相关。
(1) 营养缺乏 食管癌高发区多处于经济不发达地区，生活贫困的人群食管癌也相对高发。一般认为摄入动物蛋白、新鲜蔬菜、水果不足，造成维生素与微量元素、核黄素和叶酸等营养素不足导致机体的免疫力低下，是食管癌高发原因之一。如：油、脂肪和不饱和脂肪与食管腺癌相关，而与鳞癌负相关。蔬菜、水果、维生素A、维生素C和粗纤维摄入与食管癌负相关，特别是和食管腺癌强负相关。
(2) 烟、酒及其他不良生活方式 许多国家的流行病学调查和病例对照研究发现，吸烟和食管癌有强烈的相关性，并有剂量反应关系，而酒具有促癌作用，尤其是同时嗜好烟酒的人群，比仅单一嗜好烟的人群更易发生食管癌，短期高饮酒量的危险大于长期的中等饮酒者。还有如咀嚼槟榔，食用酸菜、鱼露、鸦片，饮食粗糙，进食快，喜食烫食等均可增加患食管癌的危险性。
(3) 烹饪方法 烧烤食物生成杂环胺类物质、多环芬碳氢化物和苯芘类物质，它们是诱导突变和动物癌的物质。红肉摄入与食管癌和胃癌有关。
定义
巴雷特食管
? 内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线（齿状线，Z线，SCJ）相对于胃食管结合部（GEJ）上移≥1cm；
? 食管下段被覆鳞状上皮的黏膜组织发生的柱状上皮化生；
诊断标准不同：
！！！在美国和德国，食管下段有肠上皮化生才能诊断巴雷特食管；
！！！在英国和日本，不论是何种类型的食管下段柱状上皮化生均可诊断巴雷特食管；
我国2017共识认为巴雷特食管是慢性反流性食管炎的并发症，是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮替代的一种病理现象，可伴或不伴有肠化生，其中伴有肠化生者属于食管腺癌的癌前病变。
研究发现：
80%的食管腺癌发生在巴雷特食管基础上，称为巴雷特食管腺癌。
巴雷特食管腺癌的癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化。
主要指巴雷特食管黏膜从无瘤变到低级别上皮内瘤变，到高级别上皮内瘤变，最后到食管腺癌。
早期巴雷特食管腺癌、癌前病变
? 早期癌是指淋巴结转移风险很小，通过局部肿瘤完全切除就可以得到完全治愈的肿瘤。
?早期巴雷特食管腺癌(early esophageal adenocarcinoma)是指局限于食管黏膜层的腺癌，不论有无淋巴结转移。
?当肿瘤局限于黏膜层时很少发生转移，而当肿瘤侵及黏膜下层时发生转移的几率明显提高，在食管腺癌为5%~56%，故仅局限于黏膜层的腺癌属于早期食管腺癌范畴。
? 根据肿瘤侵及的深度将早期食管腺癌进行分期：
肿瘤局限于黏膜层者称为M期癌，浸润至黏膜下层者称为SM期癌。M期癌根据肿瘤浸润深度的不同又可分为几种亚型。肿瘤侵及食管黏膜上皮层者为M1期癌，侵及黏膜固有层者为M2期癌，侵及黏膜肌层者为M3期癌。
? 在巴雷特食管腺癌中肿瘤侵及黏膜上皮层以下固有层以上为M2期癌，其中M2a：无黏膜肌层，M2b：可见新生黏膜肌层），侵及原有黏膜固有层者为M3期癌，侵及原有黏膜肌层者为M4期癌。
? SM期癌根据肿瘤浸润深度将浸润至黏膜下层的上、中、下1/3者分别称为SM1期癌、SM2期癌以及SM3期癌（具体见图1），其中SM1＜500μm（见图2） 。
筛查
? 发现早期患者是降低食管癌死亡率的关键之一。
? 筛查有助于食管癌的预防、早发现、早诊断和早治疗，这是降低食管癌发病率和累积死亡率的重中之重。
? 对于食管腺癌及癌前病变筛查人群方面，目前为止国内指南均未提及。
? 在我国食管癌以食管鳞癌为主，食管腺癌在5%左右，针对所有人群的食管腺癌及癌前病变的筛查效价比不高，并且国外诸多食管腺癌高发国家研究。
? 对巴雷特食管的内镜筛查存在争议，认为效价比不高。结合我国食管鳞癌大国的实情，建议在筛查食管鳞癌的同时不能忽视巴雷特食管腺癌。
巴雷特食管的危险因素包括：
① 50岁以上；
② 男性；
③ 巴雷特食管家族史；
④ 长期胃食管反流病症状（＞5年）；
⑤ 重度吸烟史；
⑥ 肥胖（体重指数＞25或腹型肥胖）。
巴雷特食管腺癌的危险因素包括：
① 年龄50岁以上；
② 逐渐增加的巴雷特食管的长度；
③ 向心性肥胖；
④ 重度吸烟史；
⑤ 无使用质子泵抑制剂（PPI）；
⑥ 无使用非甾体抗炎药（NSAID）以及他汀类药物。
具体方案
? 个体化配合使用色素内镜和（或）电子染色内镜；疑有问题处应予以活检进行病理诊断；
? 对恶性程度以及浸润深度、以及有无淋巴结转移作出诊断。
方法
巴雷特食管和早期腺癌的治疗
? 治疗和随访观察的原则是控制胃食管反流、消除症状，以及预防或治愈高级别异型增生（高级别上皮内瘤变）、早期食管腺癌。主要方法有生活方式干预、药物治疗和内镜下治疗。
一、生活方式干预和药物治疗
浓茶、咖啡等，可使食管下括约肌松弛，增加患者的反流症状，生活中应避免此类食物。
抑酸剂是治疗反流症状的主要药物，但目前尚无证据显示哪一类药物可以使化生的柱状上皮逆转或者有确切的证据证明预防其癌变，因此不推荐预防性使用质子泵抑制剂来预防食管异型增生（上皮内瘤变）和食管腺癌，只限于通过抑酸治疗改善患者胃食管反流的症状。
? 巴雷特食管伴有糜烂性食管炎以及反流症状者建议应用大剂量抑酸剂治疗，另外，巴雷特食管的治疗可以辅以黏膜保护剂、促动力药等。
二、内镜下治疗
? 内镜下治疗适应证：
有异型增生（上皮内瘤变）的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌。
巴雷特食管内镜下的两种主要治疗方式：切除治疗和毁损治疗。
切除治疗主要包括EMR和ESD，其中EMR又包括很多衍生术式如EMRC（透明帽法）,EMRL（套切）和EPMR（分片切除）。
由于这种方式对于标本的电凝和电切影响对于病变边缘的评估。所以一般>2厘米的病变是不建议用这种方法的。而ESD则可以获得比较完整的标本，但是难度也比较高。其操作的难度主要来源于操作空间过小、容易出血和没有浆膜层保护等。
近些年来，新衍生隧道技术ESTD在贲门部病变应用前景较好，使得贲门部大片病变的内镜可切除性提高，切除难度降低，但需要操作者的经验丰富。缺点就是有可能会造成贲门部狭窄，所以采用这种办法之前应该跟家属进行及时沟通。
毁损治疗主要包括射频消融、光动力治疗以及APC治疗。对于我们实际情况来讲，APC相比于其他两种情况更容易多见，更容易多用。而射频治疗今年来发展较快，对于食管表浅病变应用逐渐多了起来。目前用的还不是很广泛。
版权声明：本文 部分图片及资料摘自 镜路同行 公众号（ID:xuerunguo_jianggushi），感谢薛润国教授。
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主要资料来源：《中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识，2017，万宁》
转自：胃肠病
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