大连胆囊合并胆总管结石的治疗策略

胆石症是我国常见及多发的外科疾病，胆总管结石发病率占胆石症的2 0% ～ 3 0 % ，其中3%～16%的胆总管结石同时合并胆囊结石。从世界范围看， 胆石症依然高发， 欧洲10 % ～ 15 % 的成年人患胆囊结石，10%～20%的胆囊结石合并胆总管结石。美国每年新增约2000例胆石症患者，有症状的胆石症中，18%～33%合并急性胆源性胰腺炎。

胆石症可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石、黑色结石四类。我国于1985年、1992年进行过两次全国性的胆石症流行病学调查，发现胆囊结石的发生呈明显上升趋势，而胆总管结石及肝内胆管结石呈下降趋势。西北地区以胆囊结石居多，且以胆固醇结石为主;而东南沿海地区则多为胆总管结石，以胆色素结石为主。由于诊疗水平的提高及人们健康意识的增强，临床早期病例增多，肝内感染和肝实质破坏较轻。

胆囊合并胆总管结石作为最为常见的胆石症疾病，其治疗基本原则为解除梗阻、取净结石、祛除病灶、通畅引流，综合权衡各种治疗的安全性与有效性，尽量减少并发症和远期结石复发。手术治疗方式主要为腹腔镜手术、内镜治疗、多镜联合治疗以及传统的开腹手术。

胆囊合并胆总管结石的两大主要手术方案为经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术及腹腔镜下胆囊切除+胆道探查/经胆囊管胆道探查。传统开腹胆囊切除+胆道探查已不做首选，仅作为腹腔镜中转开腹或多次上腹部手术史病例的备选术式。而对于伴有急性炎症需要紧急处理的胆囊合并胆总管结石，在不能耐受全麻或外科手术、上消化道重建术后、服用抗凝药物、ERCP失败的情况下，则可考虑采用补充术式处理。胆管结石的补充处理术式有：经皮胆管穿刺+胆道镜/Spyglass、经皮胆管穿刺+球囊取石、超声内镜( E U S ) + 胆管穿刺+取石等;胆囊结石的的补充处理术式有： 经皮胆囊穿刺、ERCP+经胆囊管胆囊取石/引流、EUS+胆囊穿刺+取石等。这些术式根据急性炎症的来源(胆囊或胆管)，选择不同的术式进行组合，往往可以获得较好的疗效。

经ERCP途径失败的胆管结石可采用EUS+胆管穿刺+取石术式，而对于上消化道重建术后的胆管结石可采用经皮胆管穿刺+择期胆道镜/Spyglass处理，而胆肠吻合术后的胆管结石还可经皮胆管穿刺+择期球囊取石;对于不能耐受手术的急性胆囊炎，可采用经皮胆囊穿刺，择期二次处理，或采用ERCP+经胆囊管胆囊取石/引流，若ERCP失败，则可采用EUS+胆囊穿刺+放置双蘑菇头支架后取石。上述补充术式主要针对常用术式难以解决的特殊病例，对术者及设备要求较高，如能巧妙运用，常可获得理想疗效。

【来源：《中华医学信息导报》2018年第20期】

原创： 孟文勃 

来源：中华医学信息导报