大连争鸣：IBD患者是否需要预防性抗血栓治疗？

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）主要包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），是大手术或严重创伤后、恶性肿瘤或重症内科疾病的常见并发症，严重影响患者生存质量、延长住院时间及增加医疗费用，甚至致命。识别合并VTE高危患者并及早予预防性抗血栓治疗具有理想的效益/风险比和价格/价值比。近年已有不少流行病学研究证实炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）合并VTE风险明显增高。曹倩教授牵头完成的一项IBD患者合并VTE情况调查的全国多中心回顾性研究反映我国住院IBD患者合并VTE的风险。该研究结果还显示，发生VTE的患者中无一人在VTE发生前接受过预防性抗血栓治疗。因此我国医师重视IBD合并VTE的风险并进行防治是需要的。目前国际上多个炎症性肠病共识意见均提到部分患者的预防性抗血栓治疗也进一步支持在高危的IBD患者中进行预防性抗血栓治疗的必要性。

临床上医生担心预防性抗血栓治疗与出血风险的矛盾，既往研究表明对IBD患者进行药物预防性抗血栓治疗不会显著增加出血风险，同时药物预防性抗血栓治疗禁忌证为活动性大出血和原发或继发凝血功能障碍，此时可以采取机械抗血栓措施替代。权衡预防性药物抗血栓治疗的效益与出血风险可参考有关评分。基于我国目前的认识及医疗状况，对西方推荐的IBD合并VTE预防性抗血栓治疗的一些指征及其推荐强度，本次共识有－定保留。本共识推荐对重度疾病活动期住院IBD患者，尤其是伴有VTE高危因素者，应积极预防性抗血栓治疗；对急性重度溃疡性结肠炎（UC）患者应予预防性抗血栓治疗；对接受腹腔、盆腔手术IBD患者住院期间参考Caprini评分给予预防性抗血栓治疗。

深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。VTE病因包括遗传因素及获得性危险因素（包括血管壁损伤，静脉淤滞及凝血因子的激活），而炎症性肠病（Inflammatory bowel disease, IBD）患者静脉血栓风险增高。英国一项纳入13756例IBD患者与71672配对对照人群的队列研究结果显示，139例IBD患者及165例对照人群出现静脉血栓，提示IBD患者静脉血栓形成风险是健康人群的2.6倍（HR=3.4, 95%CI：2.7~4.3）。丹麦以人口为基础的全国性研究，纳入49799例IBD患者[14211例克罗恩病（CD）， 35229例UC]与477504健康人群，提示IBD患者血栓风险是健康人群的2倍（HR=2.0；95%CI：1.8~2.1）。加拿大的荟萃分析显示，IBD患者是健康人群的3倍。美国的研究也显示，IBD患者VTE发生率缓慢增高。

我国IBD患者的VTE一直缺乏数据，我们统计了2016年4月~2017年4月西京医院住院IBD患者的情况，266例患者中0.75%（2/266）出现下肢静脉血栓，无肺栓塞及死亡。其中5例患者（1.9%）接受血栓相关治疗，但也意味着98.1%未接受血栓相关预防治疗。2例患者接受国际公认抗血栓药物（1例接受低分子肝素治疗，1例接受华法林治疗，非预防性使用，发现下肢静脉血栓后使用），3例中药（丹参）治疗。曹倩教授牵头的我国多中心回顾性研究结果类似，7976例患者，15.99%（1275/7976）接受血栓相关检查，意味着6701例患者未接受血栓相关检查（84.01%）。158例患者（1.98%）接受血栓相关预防治疗，98.02%未接受血栓相关预防治疗。28/158例患者（17.7%）接受国际公认IBD患者血栓预防药物（华法林、肝素、低分子肝素），16/158例（10.1%）服用阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板治疗，120/158例（75.9%）接受中药（黄花红、丹参、银杏等）治疗。研究发现我国静脉血栓发生率为41.45/1000人年，发生血栓事件的患者中无一例进行预防性抗栓治疗。

基于上述流行病学调结果可以看出，目前约98%的IBD患者未接受预防性抗血栓治疗。同时，有研究指出抗血栓治疗明显增加医疗费用，但并不显著提高预防效果。由此提示，IBD患者血栓疾病风险升高，且与疾病活动成正相关。我国目前的现状是多数IBD患者未行血栓筛查和预防性抗血栓治疗。同时，也并非所有IBD患者均需要抗血栓治疗，重度UC、手术、妊娠及高危VTE风险筛查的患者需要关注。而且，IBD患者抗血栓治疗的效价比值得思考。IBD患者如需抗血栓治疗，预防措施首选药物（肝素等），其次机械措施（间歇性充气加压等），治疗方法首选低分子肝素+维生素K拮抗剂，或进一步溶栓、下腔静脉滤器植入等介入治疗。