病案撷英 | 重症急性胰腺炎早期合并感染、黄疸、休克、出血、腹腔高压
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摘要
急性胰腺炎是消化系统常见疾病，其中重症急性胰腺炎（SAP）起病凶险，病死率高。SAP后期常并发感染，但早期出现感染，同时合并黄疸、休克、出血、腹腔高压则极为罕见。该例患者在外院诊断为SAP，治疗3 d后病情加重转入南昌大学第一附属医院，入院后出现多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、感染、黄疸、休克、腹腔出血、腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等并发症，经多学科讨论后，予以脏器维护、抗感染、经皮多点穿刺引流和清创、胆囊穿刺引流、血浆置换、抗HBV、保肝退黄、胃肠减压、通便等治疗，患者康复出院。随访6个月后，患者出现胰源性门静脉高压，余一般情况良好。
病例介绍
患者男性，41岁，因 "中上腹持续性胀痛3 d" 于2019年3月26日就诊于南昌大学第一附属医院。
患者既往有高血压病史25年，近2年反复发作4次高脂血症性胰腺炎，有饮酒史20余年（约75 g/d），已戒酒2年。
入院体格检查示体温为37.2 ℃，脉搏为118次/min，呼吸频率为37次/min，血压为144/83 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），急性面容，腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音消失。
1．临床检查
2019年3月24日三酰甘油为28.77 mmol/L。3月26日血气分析示氧分压为9.6 kPa，乳酸为4.0 mmol/L，氧合指数（动脉血氧分压/吸氧浓度）为176 mmHg；血常规示白细胞计数为12.98 × 109/L，血红蛋白为134 g/L，血小板计数为106 × 109/L，血细胞比容为0.384；降钙素原为8.6 mg/L；凝血功能示PT为13.4 s，活化部分凝血活酶时间为30.8 s；三酰甘油为22.12 mmol/L，血淀粉酶为367 U/L，肌酐为343.6 μmol/L，尿素氮为21.5 mmol/L；肝功能检查示TBil为23.4 μmol/L，DBil为8.5 μmol/L，ALT为19 U/L，AST为48 U/L。
3月29日患者体温达40.0 ℃，血压下降至92/45 mmHg，格雷特纳（Grey-Turner）征阳性。
3月30日患者肝功能检查示TBil为445.7 μmol/L，DBil为346.4 μmol/L，ALP为88 U/L，GGT为44 U/L。
3月31日肝功能检查示TBil为739.8 μmol/L，DBil为566.3 μmol/L，血红蛋白为64 g/L。
4月1日肝功能检查示TBil为768.3 μmol/L，DBil为577.4 μmol/L，ALT为19 U/L，AST为56 U/L。乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）>250.00×103 U/L；HBV DNA为7.12×109 U/L；溶血全套、自身免疫性肝病和丙型肝炎筛查均阴性。
3月25日当地医院腹部CT检查示坏死性胰腺炎。3月30日腹部超声检查示中重度脂肪肝、胆囊体积增大、胆囊内胆泥沉积、胆总管显示不清。4月1日全腹部CT检查（图1）示出血坏死性胰腺炎；脂肪肝；胆汁淤积；双肾结石，左肾盂输尿管移行处结石伴左肾积水；双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全。
图1. 2019年4月1日全腹部计算机断层扫描图像
A. 胰腺广泛坏死，内有多发高密度影，考虑出血（箭头所示）；B. 胰头和十二指肠附近坏死、出血（箭头所示）
急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分为13分，全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）评分为3分。改良Marshall评分显示，呼吸系统为3分，循环系统为0分，泌尿系统为3分。CT严重指数为8分，腹内压最高达26 mmHg。
2．临床诊断
高脂血症性重症急性胰腺炎，乙型肝炎，脂肪肝，高三酰甘油血症，高血压1级（中危），双肾结石，左肾积水。
3．临床治疗
给予紧急降低血脂、控制性液体复苏、禁食、胃肠减压、通便、抑酸、抑酶、气管插管接呼吸机辅助通气、枸橼酸体外抗凝行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、胸腹腔穿刺引流、头孢曲松抗感染等治疗。
入院第4天患者高热（40.0 ℃），血压下降，格雷特纳征阳性，改为亚胺培南西司他丁钠1 g（1次/8 h）抗感染，去甲肾上腺素1.8 mg/h升压，生长抑素（0.5 mg/h）联合注射用矛头蝮蛇血凝酶2 U（1次/12 h）止血，输注红细胞4 U和新鲜冰冻血浆200 mL。
入院第5天患者突发黄疸，胆红素水平急剧升高，血红蛋白降至64 g/L，经多学科会诊后，停用可能对肝脏有损伤的药物，经超声引导下经皮经肝胆囊穿刺、血浆置换、恩替卡韦抗病毒治疗、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1 000 mg，1次/12 h）联合多烯磷脂酸胆碱（465 mg，1次/d）保肝退黄治疗后，患者黄疸明显好转。
入院后第3周患者发热消退，病情稳定。第4、5周体温均无异常，腹胀明显，肠内营养不耐受，复查腹部CT示胰腺包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）形成(图2)，多学科会诊后行CT引导下经皮穿刺引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）和双套管持续冲洗。
图2. 2019年4月19日腹部计算机断层扫描图像
A. 胆囊穿刺引流管（箭头所示）；B. 胰腺广泛坏死、包裹性坏死形成（箭头所示）
WON置管引流1周后患者出现高热，血液细菌培养示近平滑假丝酵母菌，胰腺坏死引流液培养示肺炎克雷伯菌（多重耐药菌），复查CT示腹腔仍有较多坏死组织。再次多学科会诊，更改抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠、氟康唑、阿米卡星和替加环素抗感染，行经皮窦道内镜下胰腺坏死清创术。
入院第8周患者仍有发热，复查CT示胰头前方仍有WON，故再次行CT引导下PCD，1周后置入双套管，于第9周再次行经皮窦道内镜下清创术。
2019年6月3日复查腹部CT示WON基本消失（图3），病情稳定，于6月9日出院。2019年7月1日复查腹部CT示胰源性门静脉高压，WON消失（图4）。
图3. 2019年6月3日腹部计算机断层扫描图像
A. 已拔除胆囊穿刺引流管（箭头所示）；B. 原坏死区包裹性坏死基本消失，并可见双套管留置（箭头所示）
图4. 2019年7月1日腹部计算机断层扫描图像
A. 脾动脉伴行脾静脉消失，胃底静脉曲张（箭头所示），提示胰源性门静脉高压；B. 胰腺包裹性坏死消失（箭头所示）
病例讨论
消化内科雷宇鹏主治医师：患者因中上腹痛3 d入院，CT检查示坏死性胰腺炎，三酰甘油为28.77 mmol/L，血淀粉酶为367 U/L，入院后有持续呼吸衰竭和肾衰竭，诊断为高脂血症性重症急性胰腺炎。患者病程早期出现高热、黄疸、休克、腹腔出血等。目前主要有4个问题需要讨论：①患者早期高热的原因，后期体温正常但肠内营养不耐受，是否干预WON；②住院期间突发黄疸的原因；③早期休克和腹腔出血的原因；④是否需外科干预ACS。
消化内科何文华副主任医师：由于严重的并发症SIRS和MODS等，SAP患者病死率达10%～20%。研究表明肠道屏障功能受损加速了局部和全身感染性并发症的发生。患者早期发热，考虑SIRS可能性大；有气管插管和深静脉置管，感染风险大；合并ACS，以及肠道屏障功能受损导致的内毒素吸收或细菌移位，均可引起发热，故给予头孢曲松抗感染，后患者出现高热伴血压下降，首先考虑为感染性休克，建议更换为亚胺培南西司他丁钠抗感染。此外，胰腺坏死出血量大亦可引发休克。
影像科余晨主治医师：腹部CT检查示胰腺广泛坏死，内有多发高密度影，考虑为胰腺坏死组织内出血，且胰头部坏死和出血较多，可压迫胆总管致肝外胆管梗阻。
消化内科陈幼祥主任医师：腹部CT检查示胰头部出血和坏死，可能压迫胆总管，解除胆管梗阻有助于减轻黄疸。SAP早期常并发十二指肠黏膜高度水肿，行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）难度大、风险大，故建议行胆囊穿刺引流术。
感染科张伦理主任医师：患者胆红素水平急剧升高，转氨酶水平和凝血功能未见异常，不考虑急性肝功能衰竭，患者出现高热、降钙素原水平升高，考虑肠道细菌移位引起坏死组织感染可能性大，需排除呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染可能。腹腔出血为细菌感染提供了良好的培养基，严重感染可引起毛细胆管炎，导致肝内胆汁淤积，患者患有乙型肝炎和脂肪肝，肝脏本身的储备能力弱，故黄疸原因为肝内胆汁淤积合并肝外胆管梗阻，建议积极抗感染，停用对肝脏有损伤的药物，必要时行血浆置换。
消化内科祝荫主任医师：结合病史和影像学资料，患者存在胰腺坏死组织内出血，胰头部血肿压迫胆总管，同时胰周炎症刺激胆管，引起胆管炎性水肿，即使GGT和ALP在正常参考值范围内且胆管不扩张也可能导致梗阻性黄疸。SAP合并ACS患者行ERCP难度大，可考虑行腹部超声引导下胆囊穿刺置管引流。SAP早期可损伤肝脏，亦是导致黄疸的因素之一。
血液科黄先豹副主任医师：患者血红蛋白水平下降，胆红素水平升高，但以DBil水平升高为主，溶血全套检查未见异常，可除外溶血性黄疸，建议输注红细胞和血浆，改善贫血和补充凝血因子。
急诊外科陈海鸣主任医师：SAP早期胰腺坏死和出血主要是毛细血管和小血管出血，不宜手术。主要原因包括：①中性粒细胞分泌的弹性蛋白酶溶解血管壁的弹性纤维；②急性肾衰竭致尿素氮、肌酐等物质沉淀于微血管壁，血管脆性增加；③促炎因子损伤内皮细胞，微血栓形成，凝血障碍。该例患者早期腹腔出血为胰腺坏死、出血，主要与胰液腐蚀小血管，肌酐和尿素氮水平升高，以及高胆红素血症等相关，患者行CRRT时使用枸橼酸体外抗凝治疗，因此与CRRT无关。急性胰腺炎后期并发出血，多以侵蚀周边血管为主，如肠系膜动静脉分支、脾动静脉等，首选血管介入治疗。患者早期出现ACS，临床上多以内科综合治疗为佳，外科手术难度大、效果不佳。
药学部刘婧临床药师：患者血液细菌培养示近平滑假丝酵母菌，胰腺坏死引流液培养示多重耐药肺炎克雷伯菌。研究表明肺炎克雷伯菌抗菌药物联合治疗优于单一活性的抗菌药物治疗。根据2016年广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识，结合药物敏感试验结果，建议使用头孢哌酮舒巴坦钠、氟康唑、阿米卡星和替加环素联合抗感染治疗。
消化内科吕农华主任医师：患者SAP诊断明确，入院第4天出现高热，炎症指标升高，抗感染治疗有效，说明SAP早期的高热、休克仍以细菌性感染为主。后期WON形成，结合近年来国内外指南，无菌性坏死无症状者无需干预治疗，除非在发病4周后仍伴有胃肠道、胆管或血管的压迫才需要干预。2013年国际胰腺病学会急性胰腺炎指南提出感染性胰腺坏死最佳干预策略是先经皮（腹膜后）穿刺置管引流或经胃内镜下经壁引流，必要时行经皮内镜下胰腺坏死清创术。该例患者入院第4周WON形成，虽体温正常，但有胃肠道压迫症状，肠内营养不耐受，易致肠源性感染，且未停用抗生素，有行WON穿刺引流的指征，建议先行PCD和双套管冲洗引流。后出现胰腺坏死并感染，处理感染的原则除选用敏感抗生素外，最重要的是清除病灶，提高免疫功能。经多点PCD术后复查CT见胰周仍有坏死组织，国内外指南的升阶梯式引流清创策略是先行PCD和双套管冲洗引流，必要时经皮内镜下清除坏死组织。建议行经皮内镜下胰腺坏死清创术。
结语
该例SAP患者并发多种并发症，突出表现为早期出现重症感染、重度黄疸，经消化内科、影像科、感染科、急诊外科、血液科、药学部等多学科会诊，以及积极治疗后，最终痊愈出院。SAP早期出现高热，继而休克，提示早期肠道细菌移位引起胰腺坏死组织感染可能，腹腔出血可加重感染，临床上应重视SAP早期亦可出现重症感染。随后患者胆红素水平急剧升高，胆囊穿刺引流联合血浆置换效果良好，单纯胆囊穿刺后黄疸即明显消退，说明胆囊置管引流在该例患者中的作用显著，提示胰头坏死和血肿压迫胆管，以及胰周炎症刺激胆管引起胆管炎性水肿继发胆管梗阻是黄疸的主要原因，临床上对于SAP并发重度黄疸应分析黄疸原因，对症施策。对于WON的处理应准确把握指征，采用升阶梯式引流清创策略，尽可能减少创伤和医疗费用，使患者得到最大获益。
中华消化杂志, 2020,40(07) 雷宇鹏, 施凤, 柯华婧, 等.
来源：消化科空间
