大连胃肠间质瘤诊疗中的陷阱与困境

术前诊断   在GIST与异位胰腺的鉴别诊断中，必须强调结合内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）和CT联合诊断的重要性以及诊治医生的经验判断。应极力避免对发生在胃或十二指肠的无症状异位胰腺进行手术。

胃邻近脏器的占位性病变可能对胃壁形成压迫，导致内镜观察、尤其在胃腔充气状态下出现黏膜下隆起的外观。这种情况下，单纯依靠内镜进行诊断极易出现误判，从而导致不必要的盲目手术或内镜下治疗。在EUS的基础上结合CT或MRI是大多数GIST比较合理、也是必须强调的检查手段。

少部分肿块型的胃癌如果未能通过活检取得明确病理时，可能会被误诊为GIST。

作者强调，术前应综合细致评估内镜、影像学、血清肿瘤标志物及家族遗传病史等资料，同时术中对切除标本进行仔细肉眼观察判断，对于存疑的标本及时送术中冰冻病理进行鉴别，以避免落于“陷阱”而致悲剧的发生。

外科手术   GIST外科治疗时应始终把保留脏器和保护功能放在重要位置，在此基础上进行合理的手术规划和谨慎细致的操作。作者认为，术中胃镜或双镜联合技术对于食管胃结合部GIST局部切除后的贲门功能保护有很大的帮助，可以很大程度上避免贲门狭窄的形成；十二指肠降部GIST局部切除的消化道重建设计相当重要，应在术前进行充分考虑，术中依据情况作出合理正确的手术方式选择以及预防措施的设置；具备一定的经肛门显微微创外科技术和经肛全直肠系膜切除技术是治疗低位直肠GIST安全性、功能性和微创性的有力保障。

微创治疗   在GIST的外科手术尤其是微创手术领域有一个误区，就是把微创作为目的而非手段，在追求小切口甚至体表无创的同时，忽视了肿瘤学及手术本身的安全性、合理性、规范性和伦理性。

GIST的内镜治疗应综合患者病情（包括肿瘤大小、部位、大体生长方式、CT或MRI影像学的全面评估以及患者本人治疗意愿）和医者技术（包括内镜下治疗的软硬件实力、并发症的预警防范和损伤控制能力）来做个体化决策；外科医师需与内镜医师精诚合作，以学科合作的态度取长补短，相互补缺，携手开展，共同提高。

复发转移性GIST的外科手术   作者认为，对于复发转移性GIST的外科治疗问题，其核心基于3点判断，即要不要手术、何时手术和如何手术。

手术和创伤是侵袭性纤维瘤病的诱发因素，该病往往发生于GIST手术后的数月甚至数年，易误诊为GIST的局灶复发。

极高危GIST辅助治疗时限   作者指出，“极高危”GIST在3年辅助治疗停药后的6~12个月内，会有较高的概率出现复发转移，建议这部分患者可以适当延长辅助治疗时限，甚至其中部分患者可采取持续用药直至疾病进展。

术前治疗的干预时机   术前治疗中的外科手术干预时机是一个需要个体化决断、涉及多学科合作的问题。作者认为，局部进展期或临界可切除GIST的术前治疗，时限不宜过长，一旦评估达到预期可切除的标准，应果断施以手术。

在十二指肠GIST接受甲磺酸伊马替尼术前治疗的过程中，外科医师应以是否达到手术安全可行为标准，而不宜盲目追求肿瘤体积退缩的最大化，以免肿瘤反弹生长，甚至侵犯重要血管致破裂而错失最佳的手术时机。

来源：中华医学信息导报