精工细活有奇效：早期肝癌治疗选择-消融 or 手术？
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中国绝大多数肝癌是乙型肝炎和肝硬化长期发展的结果，长期规律的抗乙肝病毒可以减少肝细胞肝癌（HCC）的发生，但是对每一个个体而言，结果并不总是如意。很多患者在没有明显肝硬化的前提下，即便乙肝表面抗体出现，仍会发展为HCC。
【病例分享】
患者男性，68岁，慢乙肝病史多年，且抗病毒治疗2年，今年出现了HBsAg转阴并抗体出现，拟停用抗病毒药物治疗，但在今年初的常规B超检查中发现右肝占位性病变，考虑HCC。随后加做增强CT，出现典型的“快进快出”表现，明确诊断为HCC。
【治疗方案选择】
患者右肝肿瘤约3.5cm大小，按照我国HCC防治规范，外科手术和消融属于根治HCC的治疗手段。外科治疗是HCC主要治疗手段之一，主要包括肝切除术和肝移植。对于一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，肝功能A级，肝储备功能良好患者，可行肝切除术。局部消融治疗具有微创、安全、有效、简便和可重复治疗等优点，主要包括物理消融如射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融等。经与患者及家属充分沟通后，患者及家属最终选择消融治疗。
【消融方案】
选择热消融还是冷消融，对这个病灶，紧贴肝右静脉，尤其被肝右静脉的两个分支包裹，有熔断血管引起出血的风险。氩氦冷冻对平滑肌的血管相对安全，但冷冻消融要求凝血功能较高，该患者血小板偏低，且如果使用冷冻要两把刀以上，给患者增加经济负担。
我们选择了射频消融。使用3cm抓针，手术过程确保不伤及肝右静脉，抓针尽量避免不伤及分支的原则。整个手术过程，谨慎小心，1cm一进一看，为了减少穿刺伤害，先到目标位先消融，分三次进针，三次消融，争取一次灭活该病灶。
【效果】
手术结束，该病灶是否彻底消融一直悬在我心中，所以对该患者进行了严密的观察。
随访8个月后，悬着的心也终于放下！显然该病灶已经彻底灭活。没有残余病灶。
【手术与消融对小肝癌的选择】
2017版美国国立综合癌症网络（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐早期肝癌首选手术切除或局部治疗；2013年第3版日本肝病协会推荐肝功能A或B级单发肿瘤患者首选手术切除，进一步对3cm以下肿瘤患者推荐将RFA作为备选方案；2018版欧洲肝脏研究协会指南认为对极早期肝癌（BCLC 0 期）首选RFA，对早期肝癌（BCLC A 期）有手术切除、肝移植和消融可供选择；我国2019版原发性肝癌诊疗规范将手术切除和消融列为早期肝癌可选治疗方案。可以看出，目前早期肝癌治疗首选消融还是手术切除仍具争议。
目前已有部分临床研究对比RFA和手术切除治疗单发小肝癌。Peng等的研究纳入145例早期肝癌患者，其中71例接受RFA、74例接受手术切除，发现RFA在有效性和安全性上均优于手术切除，尤其是瘤体距离肝包膜超过3cm时优势更为明显。Liu等则发现79例RFA组和79手术切除组在完成配对后，手术组肿瘤复发和患者生存均优于RFA 组，得出手术切除应考虑作为首选治疗方案的结论。Chen等开展一项前瞻性随机对照研究，对象是HCC≤5cm，71例接受RFA和90例接受手术切除治疗，两组患者并未显示出生存差异，按瘤体大小亚组分析（≤3cm 和3～5cm）结果也一致，最后得出RFA与手术切除相比疗效相近，且更具微创性。Huang等对比RFA和手术治疗单发＜3cm HCC，121例消融患者和225例手术切除患者在肿瘤控制和生存两方面并无差异，而且消融组患者生活质量评分显著好于手术组。。Kutlu等利用美国国立癌症研究所“监测、流行病学和最终结果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库” 更大规模地研究分析2004年至2013年期间1894 例HCC患者，发现RFA和手术切除治疗＜3cm肿瘤的效果无明显差异。Majumdar等系统回顾包含574例患者的4项RFA与手术切除对比的临床试验研究，最终两者在生存上无明显差异。
总体而言，消融和外科手术在早期肝癌治疗上疗效相近，从卫生经济学角度而言消融更具优势。因此，作者强调优先考虑消融，只有在消融不适合情况下才考虑手术切除。
作者：谭友文 来源：老谭说肝病
