从胃癌分型、临床诊断及治疗出发，看胃癌综合诊治的重要性
1.1 胃癌的大体类型
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，按大体类型可分为早期胃癌(ECG)及进展期胃癌。早期胃癌指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移，癌灶直径在10 mm以下称小胃癌，5 mm以下为微小胃癌。早期胃癌根据病灶形态可分隆起型、表浅型以及凹陷型，其中表浅型还可分为浅表隆起型、浅表平坦型和浅表凹陷型。
进展期胃癌是指癌组织浸润深度超过黏膜下层，按Borrmann分型法可分4 型: 息肉型、溃疡局限型、溃疡浸润型以及弥漫浸润型。若全胃受累可使胃腔缩窄，胃壁僵硬如革囊状则称为皮革胃，皮革胃恶性度极高，易早期发生转移。
1.2 组织分型
世界卫生组织(WHO)在2000年将胃癌组织类型分为腺癌( 肠型和弥漫型) 、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他，胃癌绝大部分为腺癌。
1.3 临床病理分期(TNM分期)
国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会(AJCC)在2010年共同公布了胃癌TNM分期法，主要依据肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况进行分期（图1）。根据TNM的不同组合可将胃癌划分为I~IV临床病理分期（表1）。
图1 TNM 分期
表1 胃癌的临床病理分期
2.1 胃癌的内镜诊断
胃镜检查是诊断胃癌的金标准，近年来，内镜技术不断发展，各种新型消化内镜逐步应用于临床，实现了胃癌的早期诊断和内镜下治疗。胃癌的内镜下诊断至关重要，白光内镜( WLE) 是诊断胃肠道疾病最常见的方法之一，应用最广泛。通过白光内镜观察胃肠道自然情况，记录疑似病变部位并选取适合的方法进一步排查。
染色胃镜可分为化学染色胃镜和电子染色胃镜，通过化学染料或特殊的光对病变表面的微细结构进行染色，区分病变及正常组织。窄带成像技术(NBI)是通过窄带滤波器达到类似电子染色的作用，提高了对黏膜血管的观察能力。放大胃镜通过屏幕和镜头可将胃肠道黏膜细胞放大百倍以上，NBI技术联合放大内镜可以使黏膜表面微细结构显示得更加清晰。Yamada等研究发现: 应用NBI联合放大内镜诊断浅表凹陷型EGC的敏感性及特异性可达到95%以上。
超声内镜是将电子胃镜与超声技术结合，可判断病变侵犯范围及淋巴结转移情况。激光共聚焦显微内镜(CLE) 是将激光扫描共聚焦显微镜整合于传统电子内镜的头端，最高可放大1000倍，达到光学活检的目的，尤其能提高Barrett食管、上皮内瘤变和早癌等疾病的检出率。
还有一些先进的内镜技术，如荧光内镜、智能分光比色内镜(FICE) 以及蓝激光显像技术(BLI) 等，因对设备要求较高，目前临床应用较少。
2.2 胃癌的免疫组化
免疫组化是通过抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂显色，从而定性和定量分析肿瘤组织相关抗原( 多肽和蛋白质) ，达到诊断肿瘤的目的。在常规肿瘤病理诊断中，5%～10%的病例单靠HE染色难以做出明确的形态学诊断，免疫组化技术的应用可大大提高肿瘤的诊断率，同时对肿瘤的鉴别、病理分型及治疗方案的选择也有很大的临床应用价值，尤其在低分化或未分化肿瘤的鉴别诊断时，其准确率可达50%～75%。
2.2.1 胃癌诊断的相关免疫标志物
低分化神经内分泌癌常见的免疫指标有CKpan、Syn、CgA、CD56等；肝样腺癌或产生α-AFP的腺癌常用的标志物有Hep Par-1、AFP、CK19和CDX-2；具有绒毛膜癌形态学特征的胃癌可标记β-HCG和hPL等进行确诊。
2.2.2 胃癌靶向治疗相关免疫标志物
Her-2基因在胃腺癌中表达过度，是胃癌特有免疫分子，在所有的非胃癌组织中均检测不到，表明Her-2是胃癌的发生、发展以及侵袭性转移的重要因素。曲妥珠单抗是Her-2 阳性胃癌的靶向治疗药物，有研究表明：曲妥珠单抗联合化疗同单一化疗相比，可显著改善患者总生存期、无病生存期及客观缓解率。
2.3 胃癌诊断新技术———液体活检
由于胃镜检查是一项侵入性检查，患者耐受性差，临床工作中希望找到微创、易于检测、敏感性及特异性均较高的生物学标志物，液体活检的概念应运而生，是近年来国内外的研究热点。液体活检是指在被检者的血液或体液中提取循环游离DNA( cfDNA) 、循环肿瘤DNA(ctDNA)或外泌体( exosomes) 等代表机体特异性遗传信息的技术，通过异常现象或肿瘤突变达到获取肿瘤信息的目的。
目前，胃癌的治疗主要以外科手术为主，辅以化疗、靶向治疗、支持治疗的综合治疗，部分早期胃癌可内镜下切除，得益于内镜技术不断创新和发展，进展期胃癌采用开腹或腹腔镜下胃切除及淋巴结清扫术。近年来内镜手术与腹腔镜手术联合治疗的方式也逐步应用于临床，化疗适用于病灶不可切除或术后复发的患者，也可用于胃癌根治术后的辅助治疗。
3.1 早期胃癌的内镜下治疗
内镜治疗相比手术治疗具有创伤小、可多次多部位治疗的优点，但同时也具备适应证范围小、易复发、易出血、穿孔等局限。临床较常用的内镜下切除早癌的方法为内镜下黏膜切除术(EMR) 和内镜黏膜下剥离术(ESD) 。EMR是最早应用于胃肠道黏膜下切除技术，适用于直径在1 cm以内的早期胃癌，但对于直径大于1.5~2.0 cm以上的肿瘤难以一次性切除，易挤碎肿瘤组织增加胃癌局部复发的风险。
1999 年日本学者Gotoda等将新型电刀与内镜下治疗相结合，使黏膜下病变一次性切除成为可能，ESD 技术与EMR相比，ESD具备一次性切除病灶、获得完整标本以及降低复发率的优点，但对操作者要求高，穿孔、出血等手术并发症发生率较高。EMR与ESD的适应证（表2）。
表2 EM与ESD适应证
3.2 胃癌的外科治疗
外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和姑息性手术两类．根治性手术目的是彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道，包括全胃切除、胃远端切除以及淋巴结清扫。
3.3 胃癌的化学治疗和靶向治疗
胃癌的化学治疗适用于不可切除性、复发性或姑息手术后的胃癌晚期患者，一线化疗药物为多种细胞毒性药物，包括铂类化合物、氟嘧啶类、紫杉类、蒽环类和伊立替康。
3.4 进展期胃癌的综合治疗
目前对于晚期转移性胃癌患者多采取姑息性化疗或内科支持治疗的方式。随着全身治疗( 化疗、靶向和免疫治疗) 疗效的提高以及多学科诊疗模式的广泛开展，基于Ⅳ期胃癌的分层治疗策略开始受到关注。综合治疗可明显改善胃癌患者的生存率和生存质量，但对于手术时机的选择、手术方式及范围的确定目前国内外均缺乏大样本数据支持，需要结合临床实际情况。
随着胃镜技术的发展和液体活检等基因诊断技术的出现，胃癌的死亡率呈下降趋势，我国早期胃癌的检出率已从20世纪70年代的＜6%提高到目前的10%～20%，但与日本(约60%) 相比仍有较大差距。所以，胃癌的早期诊断尤为重要。现从胃癌的分型、临床诊断及治疗等方面出发，结合最新的基因诊断技术及靶向治疗方法，提出胃癌的综合诊治理念，可提高胃早癌的诊断率、患者预后和生存质量。
文章来源：关晓辉 胃癌的诊治进展 北华大学学报 2019.20(5):670-674.
作者：关晓辉 北华大学附属医院
