大连食管早癌内镜黏膜下剥离术后狭窄的防治策

食管早癌ESD后狭窄的形成与成纤维细胞增生、胶原蛋白沉积、瘢痕形成有关。Ono等研究显示食管ESD后狭窄的独立危险因素包括病变的范围和组织学浸润深度。当病变＞3/4食管环周或肿瘤组织学浸润深度超过M2时易发生术后狭窄。

目前研究表明，内镜下注射和口服途径给予糖皮质激素能预防食管ESD后狭窄。Hashimoto等在ESD后对41例患者中的21例内镜下注射曲安奈德，对照组的20例不予激素处理。结果显示激素处理组狭窄率（19.0％，4/21）显著低于对照组（75.0％，15/20），且内镜下球囊扩张术（EBD）次数，激素处理组平均1.7次，明显少于对照组的6.6次。Haoaoka等在ESD后对实验组30例患者内镜下注射糖皮质激素，与对照组相比，激素注射组ESD后狭窄率（10.0％，3/30）明显低 于对照组（66.0%，19/29），EBD次数亦明显少于对照组。

口服和内镜下注射为给予激素的主要途径。口服途径给药较为方便，可以节省操作时间，减少患者痛苦，并且能够发挥持久作用，但是容易引起全身性的不良反应；而内镜下注射通过局部作用而避免了全身不良反应或并发症，但可导致穿孔。此外，激素凝胶、静脉输注等其他给予激素的方式在临床也有应用。Mori等在研究中使用了糖皮质激素凝胶联合球囊扩张，结果显示，在缓解狭窄方面，糖皮质激素凝胶相比内镜下激素注射更加有效，并且前者的操作时间更短。目前研究证实，糖皮质激素预防食管ESD后狭窄疗效明确，但需进一步明确糖皮质激素的用法、剂量、疗程，以及给药的时机。此外，还需注意糖皮质激素不良反应，包括免疫抑制、视力损伤、精神紊乱、糖尿病、胃黏膜损伤和骨质疏松等。

丝裂霉素Ｃ：通过抑制RNA和蛋白质合成，达到抗成纤维细胞的目的，因此已被用于临床抗瘢痕治疗。Machida等对５例ESD后食管狭窄并有吞咽困难的患者，在行ESD后，将丝裂霉素Ｃ注射至扩张部位，其中２例注射１次，３例注射２次。结果５例患者的吞咽困难的等级均得到改善，３例由３级变为１级，２例由４级变为２级，并且普通内镜均能够顺利通过狭窄部位。且随访过程中，吞咽困难和食管狭窄均没有复发。

Ａ 型肉毒毒素（BTX-A）：BTX-A可抑制胶原沉积和纤维组织形成进而抑制瘢痕组织的形成。Wen 等将67例ESD后黏膜缺损超过食管周径1/2的患者随机分为Ａ、Ｂ组。Ａ组手术后立即注射BTX-A，而Ｂ组（对照组）不注射BTX-A。12周后A组食管狭窄率明显低于Ｂ组，并且对食管狭窄患者所行探条扩张次数Ａ组亦明显少于Ｂ组。

在再生医学方面，自体基质细胞疗法越来越多地被应用于器官和组织再生。有研究将其运用于食管术后狭窄的防治。Honda等由狗自体脂肪组织分离培养得到ADSCs，然后将其制成细胞悬液注射到内镜黏膜下切除术（EMR）后食管溃疡面，结果提示ADSCs可以抑制食管黏膜的收缩，改善食管术后狭窄。Ohki等收集９例食管早癌患者的口腔黏膜细胞样本，制备细胞膜片，后通过内镜直接移植于ESD后患者创面处。结果显示，自体细胞成功移植，８例患者未发生吞咽困难和食管狭窄。但目前该方法仍不够成熟，需要大样本研究明确其疗效和风险。

Hochberger等报道对１例患者进行自体胃黏膜移植。用金属网状支架将其自体胃黏膜固定于食管缺损处。术后20d移除支架，术后第６个月内镜下可见食管缺损处基本愈合，随访过程中患者未诉吞咽梗阻等不适。但胃黏膜移植缺乏大样本研究。

聚乙醇酸片用于预防食管狭窄的研究，可能与减轻炎症反应和促进上皮细胞再生有关。Lizuka等对15例患者在ESD后手术创面处放置聚乙醇酸片，结果13例患者中１例发生了食管狭窄（7.7%,1/13）。Sakaguchi等应用聚乙醇酸片和纤维蛋白胶，患者ESD后狭窄率为37.5%（3/8），狭窄后平均需要（0.8±1.2）次的球囊扩张。虽然有研究显示聚乙醇酸片联合纤维蛋白胶与口服或者注射糖皮质激素相比，预防狭窄具有相似的疗效，但聚乙醇酸片不良反应更少。

Lua等研究显示羧甲基纤维素（CMC）膜片可以降低ESD后食管狭窄的发生率。该研究在7例ESD后患者食管溃疡处放置CMC膜片，随访过程中，４例发生食管狭窄，其接受球囊扩张的次数为平均2.8次，其余３例未发生食管狭窄。使用CMC膜片明显减少球囊扩张次数。但该研究样本量过小，并且未设置对照组，值得进一步研究。

扩张治疗（包括球囊扩张治疗、探条扩张治疗等）和支架置入为目前较为常用且效果显著的治疗方法。

目前探条扩张器和球囊扩张器是ESD后食管狭窄的主要治疗方案。二者作用机制略有不同：探条扩张器可施加纵向和径向力，球囊扩张器则只施加径向力。探条扩张和球囊扩张操作相对简单、安全，对于狭窄程度较轻的患者扩张次数少、效果良好，对于狭窄较重的患者则需要反复扩张。扩张主要并发症为穿孔和出血。此外，球 囊扩张术还可以预防ESD后食管狭窄。球囊扩张也可联合糖皮质激素等其他治疗方式来治疗食管ESD后狭窄。

支架包括金属支架、生物可降解支架等。金属支架置入通过金属支架的缓慢膨胀使狭窄处平滑肌拉伸延长，从而持续扩张食管。生物可降解支架不仅可以防治食管狭窄，而且没有远期并发症，支架取出手术也无需进行，避免了造成食管再次损伤。

食管早癌ESD后并发症食管狭窄的防治有多种方案，糖皮质激素、内镜下扩张术和支架置入术目前应用最广，其他手段临床实践中尚缺乏大样本的随机对照研究或系统评价。此外，糖皮质激素这一防治方法还需通过临床研究确定合适的用法用量以保证疗效同时减少并发症的发生。除了单一方法防治食管狭窄外，可积极探索联合治疗。新方法、新技术还需得进一步研究。随着对食管ESD后狭窄机制的深入研究和内镜技术的不断进步，将来食管狭窄这一并发症一定能得到较好的解决。

参考文献略

来源：刘晖，宋军. 食管早癌内镜黏膜下剥离术后狭窄的防治进展. 临床消化病杂志. 2018.30(4):260-263.

作者：刘晖，宋军 华中科技大学协和医院消化科