大连EMR与ESD——消化内镜下治疗的杀手锏

早在20世纪50年代，日本胃癌死亡率高居恶性肿瘤榜首，日本已经逐渐意识到胃癌的早期筛查和早期治疗对降低胃癌死亡率的重要意义，并开始了相关探索。50年代中期，长野县、宫城县率先将X线钡餐检查应用于胃癌筛查，并逐渐推广至日本全国。在国家政策的大力扶持下，1964年日本有40万人进行胃癌筛查，1970年，这一数字被扩大到了400万人。但在当时，日本的胃癌筛查政策在争议中前行。

在这种历史大背景下，日本学者在早期胃癌的治疗中进行了不懈探索。1974年，日本首先使用内镜息肉切除术来治疗有蒂或亚蒂的早期胃癌。1984年，真正意义上的内镜下黏膜切除术（EMR，Endoscopic Mucosal Resection）出现，该技术治疗方法上比较简单，可通过切除标本的完整组织学诊断以判断内镜下切除是否完全，逐渐在日本被广泛接受，被视为病灶较小的早期胃癌的内镜治疗策略。

1988年，病灶局部注射高渗性肾上腺素生理盐水的内镜切除技术（ERHSE）出现，该技术在病灶局部注射高渗性生理盐水和稀释的肾上腺素后，使用针状刀切开病灶外周，然后以圈套器切除。该技术能够适用于更大的病灶，达到更完全的切除，但它对技术的要求更高，需要使用针状刀，同时穿孔的风险也会升高。

1992年，透明帽辅助下的EMR出现，镜头的前方安置一个透明帽，根据内镜直径和病灶大小可选择不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射后，一种特制的月牙形的圈套器置于透明帽顶端的凹槽内，吸引病变进入透明帽内借由圈套器套取并收紧，用于切除早期食管癌，也逐渐用于早期胃癌的切除。

为了解决具有较大病灶的早期胃癌的内镜下切除，20世纪90年代国立癌症中心医院最先使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除，该技术被称为内镜黏膜下剥离术（ESD，Endoscopic Submucosal Dissection）。ESD使较大的整块切除成为可能，较标准的EMR能够更好地进行肿瘤学分期和降低肿瘤复发的风险，目前应用较为普遍，成为了切除具有较大病灶的早期胃癌的首选方法。

EMR和ESD在食管癌和结直肠癌中也逐渐有较多的应用。

EMR和ESD具体如何操作，有何差异呢。

EMR即内镜下黏膜切除术，是利用注射和吸引或套扎等方法把扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉等与其固有层分离，使其成为假蒂息肉，然后利用圈套或电切进行切除的技术。

EMR的适应证有：获取组织标本、消化道息肉、小于2cm且局限于黏膜层的消化道早期癌、部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤。

广义的EMR的具体操作方法有以下几种：

一、息肉切除法，即黏膜下注射-切除法，分开黏膜下层，注入液体，充分的黏膜下注射中使病变完全抬举，如果病灶小于2cm，使用一个圈套器就可以将之圈住，沿壁抬起，松开可能夹起的黏膜肌层，然后切除病灶。

二、透明帽法（EMR with a cap，EMRC），在内镜头端安装不同规格、不同平面或斜面的透明塑料帽对病变进行吸引、切除。内镜下对病变进行黏膜下注射后，放射圈套器于透明帽前端凹槽内，透明帽对准所要切除的病变套至透明帽内，收紧圈套器电切病变，电切前同样稍放松圈套器使可能受累及的固有肌层回复原位。

三、套扎器法（EMR with a ligation，EMRL），内镜头安装套扎器，对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉，再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变。该法操作简便，电切过程中视野清晰，易于把握切除深浅度，局部损伤小，手术出血及并发症较少，较为安全。

ESD即内镜黏膜下剥离术是EMR的基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道大于2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。

具体的操作步骤有：

一、标记，应用针形切开刀或氩离子凝固术在病灶边缘0.5cm电凝标记切除范围；

二、黏膜下注射液体前临床可供黏膜下注射的液体有生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等；

三、预切开周围黏膜：沿标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜；

四、剥离病变，根据病变不同部位和术者操作习惯，选择应用IT、Flex或HOOK刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变；

五、创面处理，应用氩离子凝固术电凝创面所有可见小血管预防术后出血，必要时应用止血夹夹闭血管。

ESD的适应证有：直径大于2cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉；胃肠道早癌即无淋巴和血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除；直径大于2cm的消化道黏膜下肿瘤等。

EMR和ESD一脉相承，技术特点比较类似。EMR的缺点是受内镜下可切除病灶大小的限制（小于2cm），如果病灶大于2cm，需选择分块切除，切除组织边缘处理不完整，术后病理不准确。而ESD扩大了内镜下切除的适应证，对于大于2cm的病灶，也可以进行较为完整的切除，成为治疗胃肠道早期癌及癌前病变的有效手段。目前在消化内镜的切除治疗方法中，EMR和ESD都有广泛的应用。

EMR和ESD是消化内镜下切除的杀手锏，已经成为了微创治疗胃肠道早期癌及癌前病变的重要手段，相信未来，EMR和ESD能够为民众的健康创造出更大的医疗价值。

来源：国广有话说