大连酒精性肝炎的预后评估

酒精性肝病（ALD）是由于长期大量饮酒导致的慢性肝脏疾病，疾病初期通常表现为脂肪肝，进而可发展为酒精性肝炎（AH）、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。该病是我国的常见肝病之一，严重危害人民健康。

最新的中国指南将酒精性肝病的临床分型分为：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝纤维化及肝硬化。来自北京解放军第302医院的统计数据显示，2002年至2013年12年间住院的酒精性肝病患者疾病谱分型比例分别为：酒精性肝硬化（81.18%）、轻型AH（9.51%）、重症AH（5.51%）、酒精性脂肪肝（3.80%）。其ALD在所有肝病中构成比呈逐年上升趋势。

对AH早期进行预后评估有助于判断病情以及指导治疗，尤其是使用糖皮质激素治疗，从而降低患者的病死率。目前对AH的严重程度评估方法很多，多种评分系统可供使用，包括CTP分级、Maddrey’s判别函数、终末期肝病模型（MELD）评分、Glasgow肝炎评分（GAHS）、Lille评分、ABIC评分、AHHS评分（表1）。  

表1 AH预后评估的评分系统提出及公式

CTP评分是临床上使用最早且最常用的评估肝脏储备功能的方法。模型的主要指标包含肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血功能（PTA或PT或INR），其中在评估胆汁淤积性疾病（PBC及PSC）时需要对胆红素分值进行校正。此外CTP评分需要纳入肝性脑病及腹水这两项主观指标，评分的客观准确性受到一定影响。

临床上最常使用的AH预后评分系统是Maddrey’s判别函数、MELD评分及GAHS评分。Maddreys判别函数是最早的用于重症AH的分级评分标准，计算方式为：4.6×〔患者的凝血酶原时间－对照凝血酶原时间（可取12秒）〕+血清胆红素水平（mg/dL）。Maddreys评分≥32.2可定义为严重AH。

MELD评分模型：9.57×ln Cr（mg/mL）+3.78×ln胆红素（mg/mL）+11.20×ln INR (计算可参考：www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html)。MELD评分≥20用于预测患者90天的存活率仅为20%，在排除禁忌证后可给予糖皮质激素治疗。在最新的ACG临床指南也提示将Maddrey评分＞32或MELD评分＞20作为AH患者使用糖皮质激素治疗的界值。

Glasgow肝炎评分（GAHS）主要纳入了年龄、白细胞计数、尿素氮、INR及胆红素等客观指标。研究显示，GAHS≥9的AH患者较GAHS＜9的AH患者90天病死率显著升高。EASL关于ALD的最新临床指南也明确提出将GAHS=9作为判断患者预后及考虑是否使用糖皮质激素治疗的分界值，GAHS≥9的AH在无明确禁忌证的情况下可考虑使用糖皮质激素治疗。

此外，如Lille评分主要用于应用糖皮质激素7天后血清胆红素的变化，来确定是否继续使用或终止糖皮质激素。Lille评分计算公式：3.19-0.101×年龄+0.147×白蛋白（0天时，g/L）+0.0165×胆红素的改变（μmol/L）-0.206×肾功能不全否（无为0，有为1）-0.0065×胆红素的水平（μmol/L，0天时）-0.0096×凝血酶原时间（s）（计算可参考：www.lillemodel.com）。Lille评分分值范围为0~1，若≥0.45，提示糖皮质激素治疗将不起作用，应停用。此外，也有研究显示，Lille评分用于预测AH患者6个月的生存率较Maddrey’s判别函数、MELD评分、Glasgow肝炎评分以及CTP评分的效能更高。重症AH糖皮质激素治疗Lille的反应可分为3个等级，即完全应答（Lille评分≤0.16）、部分应答（Lille评分0.16~0.56）和完全无应答（Lille评分≥0.56）。糖皮质激素治疗重症AH患者若出现Lille完全应答及部分应答，28天的生存率有明显的效果，而出现Lille完全无应答，28天的生存率无效果。

ABIC评分模型公式为：年龄×0.1+胆红素（mg/dL）×0.08+肌酐（mg/dL）×0.3+INR×0.8。ABIC评分可分为三级：A级：＜6.71；B级：6.71~8.99；C级：≥9.0。研究显示，A级、B级及C级的AH患者预测90天生存率分别为100%、70%及25%。

AHHS是近年来新出现的AH评分模型，但其主要是基于肝组织活检结果的评分模型，包含的参数包括肝纤维化程度、中性粒细胞浸润程度、胆汁淤积的类型及是否出现线粒体肿大，均是主观因素。AHHS用于评估90天病死风险分为3级：低度（0~3分）、中度（4~5分）、高度（6~9分）。上述分级患者90天的死亡风险分别为3%、19%及51%。

综上所述，目前针对AH患者的5种评分模型（不包括基于病理检测结果的AHHS评分）使用最多的客观指标依次为：胆红素、PT/INR、肌酐、年龄。

在2019年EASL年会上，Ewan Forrest等报道了中性粒细胞的绝对数/淋巴细胞的绝对数的比率（NLR）是重症AH患者的新型简易预后指标，研究结果显示，入院时即出现急性肾损伤（AKI）或感染的患者较未发生AKI或感染的患者有更高的NLR，且入院后出现新的AKI及感染的患者，其基线NLR的水平更高。同时研究者还发现，NLR为5~8的患者接受糖皮质激素治疗较未接受糖皮质激素治疗的90天生存率更高，且NLR与糖皮质激素治疗Lille反应明显相关。结论提示：基线NLR是酒精性肝炎患者是否出现并发症（如AKI或感染）的潜在预后因素，使用简单，并与糖皮质激素治疗是否有效有关。

相信随着临床研究证据的不断积累，更为准确的预后评估模型将在AH中得到应用，从而使更多的AH患者从中获益。

作者：国际肝病   来源：国际肝病