加拿大胃肠病学协会（CAG）发布2019儿童腔内克罗恩病临床管理指南
氨基水杨酸
推荐1：对于中度CD患儿，不建议使用5-氨基水杨酸诱导临床缓解。（强烈推荐，低质量证据）
未达成共识A：对于轻度CD患儿，共识组未做出（支持或反对）使用5-氨基水杨酸来诱导临床缓解的建议。
推荐2：对于仅限于结肠的中度CD患儿，不建议使用柳氮磺吡啶诱导临床缓解。（强烈推荐，极低质量证据）
未达成共识B：对于仅限于结肠的轻度CD患儿，共识组未做出（支持或反对）使用柳氮磺吡啶诱导临床缓解的建议。
推荐3：对于已获得临床缓解的CD患儿，不建议使用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸以维持临床缓解。 （强烈推荐，极低质量证据）
未达成共识C：对于使用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸达到临床缓解的轻度CD患儿，共识组未做出（支持或反对）继续使用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸以维持临床缓解的建议。
抗生素
未达成共识D：对于轻中度CD患儿，共识组未做出（支持或反对）使用抗生素来诱导临床缓解的建议。
未达成共识E：对于轻中度CD患儿，共识组未做出（支持或反对）使用抗生素来维持临床缓解的建议。
布地奈德
推荐4：对患有轻中度回肠和（或）右结肠CD患儿，建议口服回肠控释型布地奈德以诱导临床缓解。（有条件推荐，低质量证据）
推荐5：对于CD患儿，不建议口服回肠控释型布地奈德来维持临床缓解。（强烈推荐，极低质量证据）
糖皮质激素
推荐6：对于中重度CD患儿，建议使用传统糖皮质激素（例如强的松）来诱导临床缓解。（有条件推荐，极低质量证据）
推荐7：对于使用柳氮磺吡啶、5-氨基水杨酸、口服布地奈德或全肠内营养进行治疗的轻中度活动性CD患儿，建议口服强的松诱导临床缓解。（有条件推荐，中等质量证据）
推荐8：对于任一严重度的CD患儿，不建议使用口服糖皮质激素来维持临床缓解。（强烈推荐，低质量证据）
全肠内营养（EEN）
推荐9：对于CD患儿，建议给予全肠内营养治疗以诱导临床缓解。（有条件推荐，极低质量证据）
推荐10：对于CD患儿，不建议使用部分肠内营养来诱导临床缓解。（强烈推荐，极低质量证据）
推荐11：对于缓解期CD患儿，建议如果使用部分肠内营养，则应与其他药物联合使用以维持临床缓解。（有条件推荐，极低质量证据）
免疫抑制剂
推荐12：对于任一重度CD患儿，不建议使用巯嘌呤单药治疗诱导临床缓解。（强烈推荐，极低质量证据）
推荐13：对于女性CD患儿，建议使用巯嘌呤来维持缓解。（有条件推荐，低质量证据）
未达成共识F：对于男性CD患儿，共识组未做出（支持或反对）使用巯嘌呤来维持缓解的建议。
推荐14：对于CD患儿，建议在开始巯嘌呤治疗前，检测巯嘌呤甲基转移酶基因型或酶活性，来指导用药剂量。（有条件推荐，极低质量证据）
未达成共识G：对于轻中度CD患儿，共识组未做出（支持或反对）使用甲氨蝶呤单药治疗以诱导临床缓解的建议。
推荐15：对于CD患儿，建议采用注射用甲氨蝶呤以维持临床缓解。（有条件推荐，低质量证据）
未达成共识H：对于CD患儿，共识组未做出（支持或反对）口服甲氨蝶呤以维持临床缓解的建议。
推荐16：对于在临床缓解期使用巯嘌呤或甲氨蝶呤作为维持治疗药物的CD患儿，建议在第一年内评估黏膜愈合情况，以决定如果存在持续性严重溃疡，是否需要改变治疗方案。（有条件推荐，极低质量证据）
未达成共识I：对于那些使用糖皮质激素、巯嘌呤或甲氨蝶呤进行治疗，达到临床缓解但未达到黏膜愈合的中重度CD患儿，共识组未做出（赞成或反对）使用抗TNF治疗诱导和维持黏膜愈合的建议。
抗肿瘤坏死因子（TNF）生物制剂
推荐17：对于中重度CD患儿，如果使用糖皮质激素治疗未达到临床缓解，建议采用抗TNF治疗（阿达木单抗，英夫利西单抗）诱导和维持临床缓解。（强烈推荐，高质量证据）
推荐18：对于中重度CD患儿，如果使用巯嘌呤或甲氨蝶呤未达到或无法维持临床缓解，建议采用抗TNF治疗来诱导和维持临床缓解。（强烈推荐，高质量证据）
推荐19：对于评估有进展性或致残性风险的重度CD患儿，建议将抗TNF治疗作为一线治疗来诱导和维持临床缓解。（有条件推荐，极低质量证据）
推荐20：在男性患儿中开始使用英夫利西单抗时，不建议将其与巯嘌呤联合使用。（有条件推荐，低质量证据）
未达成共识J：当在女性患儿中使用英夫利西单抗时，共识组未做出（支持或反对）将其与巯嘌呤联合使用，以维持持久的临床缓解的建议。
推荐21：当在男性患儿中开始阿达木单抗治疗时，不建议将其与巯嘌呤联合使用。（有条件推荐，极低质量证据）
未达成共识K：当在女性患儿中开始阿达木单抗治疗时，共识组未做出（支持或反对）将其与巯嘌呤联合使用，以维持持久的临床缓解的建议。
推荐22：对于接受免疫调节剂联合抗TNF治疗的男性CD患儿，相比于巯嘌呤而言，建议优先选用甲氨蝶呤治疗。（有条件推荐，极低质量证据）
推荐23：对于抗TNF诱导治疗临床应答不佳或对维持治疗无应答的CD患儿，建议通过治疗药物监测强化治疗方案。（有条件推荐，极低质量证据）
未达成共识L：对于通过抗TNF治疗获得临床缓解的CD患儿，共识组未就第一年内黏膜愈合评估提出建议（赞成或反对），以确定是否需要改变治疗方案。
非抗肿瘤坏死因子生物制剂
推荐24：对于使用抗TNF治疗无法达到或难以维持临床缓解的中重度CD患儿，建议予以优特克单抗诱导和维持临床缓解。（有条件推荐，中等质量的诱导证据及中等质量的维持证据）
未达成共识M：对于使用抗TNF治疗无法达到或难以维持临床缓解的中重度CD患儿，共识组未做出（赞成或反对）使用维多珠单抗诱导和维持临床缓解的建议。
替代疗法
推荐25：对于CD患儿，不建议使用大麻或衍生物来诱导或维持缓解。（强烈推荐，极低质量证据）
目前，对于儿童CD患者的治疗研究并不充分，大多数数据都是从成人患者的研究中推演出来的。总体而言，需要更多随机对照试验（RCTs）来验证儿童CD患者治疗策略，包括相对于免疫调节剂的生物制剂的应用定位。对预测疾病进程的分子标志物的鉴定需要取得更显著的进步，进而帮助早期制定最佳的个体化治疗方案。同时，需要更多数据来确定儿童患者EEN的疗效和最佳方案，特别是作为一线治疗方案。
对于儿童患者，在诱导和维持治疗中缺乏使用非抗TNF生物制剂的RCT数据。应评估在用抗TNF治疗达到临床缓解的儿童患者中转换药物治疗的作用。关于儿童CD患者的所有试验都应该包括黏膜愈合效果，并应该努力确定，可改变童年起病CD患儿的长期病程所需的黏膜愈合程度。
本文来源：Mack DR, Benchimol EI, Critch J, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Medical Management of Pediatric Luminal Crohn's Disease. Gastroenterology. 2019;1-29.
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