大连病例解析 | 胃黏膜下隆起性病变？胃间质瘤

胃镜显示胃体上段前壁见一隆起，约0.8cm，表面光滑色泽同周边，用活检钳触之硬。超声胃镜显示胃体隆起，起源于胃壁固有肌层，0.7×0.5cm，边界清楚，低密度，回声均匀。超声胃镜诊断：胃体隆起，起源于固有肌层的低回声占位性病变，性质待查。

情况是否严重？后续是否可自行消失？是否需半年复查一次胃镜？

结合病史资料，提示为胃黏膜下隆起性病变。

胃黏膜下隆起性病变是一种形态改变，泛指起源于胃黏膜层以下组织的病变（胃壁分为四层：黏膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层）。

胃镜检查只能见到胃黏膜表面的情况。胃黏膜下隆起性病变，在胃镜下只能见到胃壁局部隆起，表面黏膜大多完整、光滑。超声内镜是观察黏膜下的病变，明确病变起源于那一层，黏膜下病变的形态、生长方式，以判断其大致性质。

其实，胃黏膜下隆起性病变包括一组病变，分为：囊性病变、实质性病变。

囊性病变包括：囊肿、血管畸形等等，在超声内镜显示黏膜下液性暗区，多属良性病变，一般不需要处理。

实质性病变，超声内镜显示黏膜下实质性占位性病变，大多数是间质瘤，占85%～90%，少数为平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺等等。

脂肪瘤、异位胰腺是良性的，不会恶变，一般不要处理。

平滑肌瘤也是良性病变，少数长大后可以发生恶变，而且平滑肌瘤与平滑肌肉瘤（这是恶性的）在胃镜、超声胃镜下单从形态上难以区别，需要通过病理检查才能确定，但一般2cm以下都是良性的。

超声胃镜提示来源于胃壁固有肌层的实质性肿物，大多数是胃间质瘤。确诊只有待病理检查结果，一般需要做免疫组化，有时甚至需要基因测定才能确诊。

目前公认：间质瘤是潜在恶性的病变，其良恶性常常与病变大小密切相关。直径2cm以下的间质瘤，称为小间质瘤。

2cm以上的大的间质瘤，少见，有恶性可能，有的恶性程度较高，可转移复发。

2cm以下的小间质瘤，在临床上比较多见，尤其1cm以下的更是常见。其极大多数是良性的，仅仅表现为非常缓慢地生长，不会引起任何不适，也不会危及患者的生命健康；往往呈自限性生长，就是长大到一定程度以后就不会再生长，甚至会萎缩变小。

但极少数小的间质瘤随着慢慢长大会出现恶性肿瘤的特征，这就是所谓的“潜在恶性”。如果超声胃镜检查发现瘤体有以下“不良因素”：边缘不规则、溃疡、强回声、回声不均匀，提示其生长较为活跃，有可能转变为恶性程度比较高的间质瘤，这就需要及时处理。

对于没有“不良因素”的2cm以下的小间质瘤，常规推荐超声胃镜随访，6～12个月一次。如果随访期间肿块快速增长，需要手术切除。但长期超声胃镜随访，一则增加患者的心理负担，二则增加经济费用，毕竟大多数小间质瘤生长极其缓慢，不会变恶性的，因此，临床上常规建议：

患者已经做过超声胃镜，病变起源于胃壁固有肌层，0.7cm×0.5cm，边界清楚，低密度，回声均匀。因此很可能是胃间质瘤，属于微小胃间质瘤，超声内镜下没有“不良因素”，基本上可以肯定是良性的，生长很缓慢，服药没用，有自然消失的可能，但可能性较小。

目前不需要处理，可以胃镜随访观察，一年一次胃镜检查可以了。如果长大到1.0cm以上，建议进行胃镜下治疗，可在胃镜下进行切除，再行病理检查。如果复查2～3次没有长大，可以延长时间2～3年复查一次。其生长缓慢，但也并非无突然增长的可能。

患者也可能为胃平滑肌瘤，但可能性很小，但就算是平滑肌瘤，目前检查结果提示亦为良性，可继续按照以上意见处理。

作者：王伯军   来源：王伯军大夫谈消化