神一样的“克罗恩病”和“肠结核”，长得有点像！
典型的克罗恩病（CD），诊断和鉴别诊断比较容易。但是，大多数克罗恩病并不典型，需要与其他肠道溃疡性疾病进行鉴别诊断。常见的肠道溃疡性疾病包括克罗恩病、溃疡性结肠炎（UC）、肠结核（IT）、肠道淋巴瘤、肠型白塞病、溃疡型肠癌。其中，克罗恩病与肠结核、肠道淋巴瘤在临床表现、内镜所见非常相似，不易鉴别，有时需要进行诊断性治疗以及较长时间的评估来进行鉴别诊断！
与克罗恩病鉴别最困难的疾病是肠结核。近年来克罗恩病与肠结核的发病率均呈上升趋势，两者的临床、内镜、病理和影像学表现均相似。因此，两者的鉴别十分困难。
临床表现：
在消化系统的表现常有腹痛、大便性状改变、腹部肿块、肠梗阻，这些与克罗恩病相似。但是，肠结核常有肠道外结核表现（胸膜增厚或肺结核）和结核中毒症状，皮肤、口腔黏膜、骨及关节病变少见，窦道、瘘管和肛周病变罕见。若有胸水或腹水，也支持肠结核。
克罗恩病患者也以腹痛、大便性状改变、腹部肿块、肠梗阻为主要临床表现。无肠外结核和结核中毒症状，但是，肠道内外瘘和肛周病变较常见，而且是克罗恩病较为特征性表现，常合并有皮肤、口腔黏膜、骨及关节病变。通常无胸水或腹水。
内镜表现：
结肠镜检查在克罗恩病与肠结核的诊断与鉴别中具有重要的作用。克罗恩病内镜下见病变多累及末端回肠与邻近右半结肠，呈节段性与不对称性分布，可见纵行阿弗他溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样。
肠结核内镜下可见病变多位于回盲部，溃疡多呈环形且较深，边缘呈鼠咬状，可见回盲瓣变形或功能受损，如下图所示：
临床诊断肠结核，结肠镜见：溃疡位于回盲部，深大，呈环形分布，周边增殖明显（第一排中间图）。活检组织可见病理学检查肉芽肿融合，并可见 Langhans巨细胞
肠结核与克罗恩病的超声内镜主要鉴别点为：肠结核的黏膜下层因瘢痕形成而变薄；克罗恩病的黏膜下层则明显增厚。
病理检查：
内镜活检标本组织病理学检查在克罗恩病和肠结核的鉴别中起着关键作用。
克罗恩病肉芽肿一般体积较小，直径多在0.4 mm以下，边界不清，数量较少，细胞较疏松。肠结核肉芽肿一般体积较大，边界清楚，数量多，相互融合，常可见Langhans巨细胞，若见干酪样坏死，则强烈提示诊断为肠结核。
实验室检查：
肠结核的实验室检查可有PPD阳性、结核抗体阳性、TB-spot阳性，腹水或腹水ADA常大于40，部分肠结核患者实验室检查项目可部分或全部阴性。
克罗恩病的上述指标则通常为阴性，除非同时存在结核病。
“诊断性治疗”：
如患者有潮热、盗汗等结核中毒症状，以及TB-spot、PD阳性，同时胸部CT见肺部（尤其是上肺）及胸膜病变，应高度怀疑肠道溃疡为肠结核。
同时，按肠结核行诊断性正规抗结核治疗（注：当怀疑肠结核时，可行诊断性治疗），3个月后复查肠镜。若复查结肠镜时，见肠道溃疡明显缓解，则支持肠结核，应继续抗结核治疗至10~12个月。若结肠镜复查时未见溃疡缓解，甚至病变加重，则不支持，提示克罗恩病可能性较大，应进一步评估病情。
若较多资料支持克罗恩病诊断，肠结核证据不明确或不充分，但又不能完全除外肠结核，或合并肠外结核时，应在克罗恩病规范化治疗的同时，予预防性抗结核治疗；或以抗结核治疗为主，以营养治疗为辅治疗克罗恩病，避免联合应用生物制剂和免疫抑制剂治疗。
同时，在治疗过程中，应严密观察病情，并于治疗2~3个月后再次对病情进行综合评估，以明确诊断。
作者：孙锋博士 来源：孙锋医生
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