IBD“遇上”结核，治疗如履薄冰！“漫谈消化”第四期为您层层剖析
“漫谈消化”系列节目
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本期的主题为“炎症性肠病（IBD）结核感染——治疗策略大家谈”，由上海嘉会国际医院夏璐教授担任主持人，中南大学湘雅二医院吴小平教授以及上海交通大学医学院附属瑞金医院钟捷教授作为特邀嘉宾，从炎症性肠病结核感染的治疗难点谈起，结合各自临床经验探讨适合中国临床实际的最佳炎症性肠病（IBD）结核感染治疗方案。
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本期内容要点速览
IBD患者结核感染的治疗
夏璐教授：炎症性肠病患者在使用免疫抑制剂、激素和生物制剂治疗时，可能并发结核感染。给予合理的预防性抗结核治疗非常关键。
吴小平教授：已经合并了潜伏感染的炎症性肠病患者，在用生物制剂治疗之前，应该抗结核治疗至少三周以上，之后启动生物制剂的治疗才比较安全。这种所谓的预防性抗结核一定要个体化。用一种药还是两种药还是三种药？这个也不是绝对的。如果没有结核感染的高危因素，而检测结果T-SPOT或者PPD弱阳性，现在克罗恩病治疗为主，既可以使用一种也可以使用三种药物。另外，因为抗结核药物常会导致肝损伤，如果患者本身有乙肝或脂肪肝等慢性肝病基础，需要权衡利弊，选择肝毒性较小的组合，例如异烟肼+乙胺丁醇；一旦患者基础肝病肝损伤明显，考虑肝毒性的风险可能比结核激活的风险还要大的情况下，那可能就只用一种药物预防性抗结核治疗。
吴小平教授：如果在克罗恩病的治疗过程当中发现了重新感染结核，特别是发生了活动性结核，那一定要按活动性结核去治疗。而且一定先把生物制剂停下来，抗结核治疗，至少两个月以后看到病变明显好转，或者是快恢复后，才重新启动生物制剂的治疗。
夏璐教授：呼吸科或结核专科医生更强调结核暴发的危险性，而IBD医生则更关注肠道病变。
钟捷教授：IBD和结核的治疗两边需要平衡，关键是看哪一方面是最主要的一方，把最容易造成临床不良后果的因素放在第一位。专科医生的意见是拿来参考的。最终还是消化科医生自己来做出治疗决策。
IBD结核感染抗结核治疗中肝损伤的处理
吴小平教授：如果出现了肝损，我们需要遵照药物性肝损诊治指南的原则来处理，不论哪种药物的肝损害，处理方案是一样的。如果转氨酶是在正常上限的四倍以下，可以不停药，一边用药，一边观察；但如果转氨酶超过正常上限的四倍，则必须停药。预防性抗结核治疗中出现肝损，无需等到转氨酶升高超过正常上限的四倍，可以直接缩短抗结核治疗疗程。我们要严格地掌握肝功能损害的程度，观察转氨酶的发展趋势，是否会再进一步升高？此外，这个时候非常重要的一点，就是请教结核专科的医生，哪些抗结核药副作用相对少，哪一种药物组方肝损会少一些。
钟捷教授：因为临床确实存在很多特殊情况，所以我们时常需要平衡获益与风险。例如IBD患者有结核高风险因素，需要同时兼顾结核治疗，那么抗IBD治疗药物强度上就需要调整，采用升阶治疗，先用小剂量激素，同时给予一些IBD辅助治疗，这样可以为抗结核治疗腾出时间跟机会，一段时间后再把治疗重点转为抗IBD治疗。
夏璐：生物制剂进入中国市场时间不长，从全国范围来讲，可能还有很多医疗机构或者医生对用它的经验不是特别足。
钟捷教授：消化科很多生物制剂的用药经验都是从风湿免疫科过来的。但是相较于抗结核治疗，消化科医生要比风湿免疫科医生更有经验。我们从风湿免疫科借鉴，但是也还有自己的一个特殊情况。
夏璐：所以目前我们比较迫切的是需要把全国这么多年的经验数据集中起来，然后能让我们以后有更多的循证医学方面的依据，给予临床治疗更大的支持。
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