结直肠筛查中国vs.美国 院士有话说
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我国结直肠癌的发病率呈上升趋势
CRC是世界范围内常见的恶性肿瘤，根据2012年全球肿瘤数据统计，其在男性恶性肿瘤中排名第3，在女性中排名第2。以往认为，CRC在中国的发病率相对偏低，但随着中国居民饮食结构的改变，CRC在我国的发病率持续上升，在北京上海等部分大城市已成为最常见的消化系统恶性肿瘤，整个东亚地区CRC的发病率已经逐渐接近于北美地区。2013年的中国癌症数据统计显示，CRC的发病率已超过食管癌，成为消化系统第3常见的恶性肿瘤。根据标准人口测算，我国CRC发病率增长趋势居所有消化系统恶性肿瘤之首，而随着我国社会人口老龄化的不断加速和饮食结构的持续改变，其发病率很可能超越胃癌和肝癌成为我国最常见的消化系统恶性肿瘤。
研究数据显示，结直肠癌从正常黏膜转变为晚期恶性肿瘤，中间会经历息肉、腺瘤、上皮内瘤变和早癌等多个病例过程，中间期限达15~20年，如能在这段时间内进行筛查，及早发现癌变，就能大大降低CRC的发病率和死亡率。
图1 CRC的发生发展过程及针对不同时期的筛查方案
（来源：Simon K.Colorectal cancer development and advances in screening. Clin Interv Aging. 2016 Jul 19;11:967-76.）
结直肠癌筛查的主要方法与策略
目前，国内外采用的CRC筛查方法主要包括粪便隐血实验（FOBT）、血清学检查和内镜检查等。不同筛查方法的特点见下表。研究显示，利用结肠镜筛查摘出息肉并定期复查结肠镜能使CRC的发生率降低76%-90%，而息肉切除可使CRC死亡率降低53%，腺瘤切除者10年内的CRC死亡率与无结肠腺瘤者无明显区别，充分体现了息肉切除对于预防CRC的价值。
筛查方法 | 优势 | 劣势 | |
FOBT | 愈创木脂法 | 便宜、方便 | 诊断CRC和腺瘤的敏感度低，易呈假阳性 |
免疫化学法（FIT） | 特异性高，假阳性极低 | 价格贵，敏感度受多种因素影响 | |
血清学 检查 | 血浆Septin9基因甲基化 | CRC早期发生发展过程中的特异性分子标志物 | 敏感度不高，筛查价值有限，且价格偏贵 |
粪便DNA检测 | 相比免疫化学法检出更多的结肠癌、结肠高级别病变和扁平锯齿状腺瘤 | - | |
内镜 检查 | 乙状结肠镜 | 肠道准备可通过灌肠完成而且不需要麻醉 | 主要用于左半结肠以及直肠病变的检出和治疗 |
CT结肠成像 | >1cm腺瘤敏感度高达82%~92% | 但对较小的病变，特别是扁平锯齿状病变的检出率较低，而且有射线暴露风险 | |
全结肠镜 | 可观察全结肠并切除息肉、腺瘤，是CRC筛查的金标准和美国德国等国家CRC筛查的最主要手段 | - | |
中美CRC筛查现状对比
美国是CRC筛查最成功的案例。在世界其他主要国家CRC发病率不断上升或维持不变时，美国筛查年龄段人群的CRC的发病率却在逐年下降，并与非筛查人群年龄段CRC的发病率持续上升，形成鲜明的对比。
美国CRC筛查
推荐50岁以上的人群每10年进行一次结肠镜检查，若其不愿意或不适合做结肠镜检查，可每年进行一次FIT。
但目前美国的医疗资源也不能够支撑其完成上述CRC筛查方案。即使将美国100%或50%的结肠镜资源都用于CRC筛查，其完成当年所有适龄人群CRC筛查理论上分别需要2年或4年。
中国CRC筛查
2014年中华医学会消化内镜分会牵头制定了我国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南，指南推荐50~70岁年龄段或粪便潜血试验阳性以及既往有结直肠腺瘤型息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病的人群参与CRC筛查。
然而，目前全国仅上海、杭州等少数地区开展了CRC筛查项目。
将亚太结直肠高级别病变筛查评分系统（包括年龄、性别、体重指数、CRC家族史、吸烟史和糖尿病史等风险因素）和FIT作为初筛，结合结肠镜精查，或许可作为医疗资源相对不足的我国的CRC筛查策略。
关于CRC筛查临床操作的疑问 | |
是否内镜切除的息肉均需送病理检查？ | 一项大型的息肉直径与高级别病变关系的研究显示，结直肠息肉中，微小息肉约占所有息肉数的63%，而这些息肉中高级别病变者不超过2%，故所有微小息肉切除送检将大量增加不必要的检查成本。 基于此，内镜医师希望能够通过内镜下直视判断息肉的性质，并探索出了窄带光成像下息肉性质判断的NICE分型原则。该原则根据息肉内镜下的颜色、血管结构和表面结构的分型便可预估息肉的病理性质。目前，随着人工智能在图像识别领域的突破，结肠息肉性质的识别上或可有新的突破。 |
CRC筛查后且息肉摘除后为何还会罹患CRC？ | 即使在结肠镜检查和息肉摘除，并进行定期随访后，仍有部分患者会罹患CRC，即结肠间期癌。研究显示，腺瘤漏诊、病灶切除不完整、活检不准确以及筛查期间的新发病灶是结肠间期癌发生的直接原因，其中最重要的是腺瘤漏诊。
除腺瘤漏诊外，病灶切除不完整也是结肠间期癌发生的重要原因。对结直肠息肉>2cm者，内镜治疗目前主要采用内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），前者难度小、并发症少，但整块切除率较低、复发率较高；后者整体切除率较高、复发率较低，但难度大、并发症多。临床上热圈套主要用于>1cm息肉的切除，但其对1~2cm息肉，尤其对锯齿状息肉腺瘤和有困难操作的息肉，其不完整切除率较高；而对<1cm的息肉，研究显示冷圈套的完整切除率明显优于冷活检钳；但对≤4mm的息肉，有证据却表明两者间无明显差异。因此临床上，对<5mm的息肉有了另一种切除方式，即在活检钳钳出息肉后，利用染色内镜复检息肉残余，并用活检钳再次夹除复检时发现的残余。 |
总 结
参考文献
赵胜兵，王树玲，方军，顾伦，柏愚，李兆申. 国内外结直肠癌早诊早治现状. 中华消化内镜杂志. 2019. 36(2):143-147.
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来源：益普生消化界
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