规范结肠内镜诊疗流程，降低结直肠癌罹患率
国际癌症研究机构于2018年发布了最新全球癌症发病率及死亡率的统计数据。数据显示，亚洲癌症发病率和死亡率均为最高；结直肠癌的发病率位列第三，而死亡率位列第二。根据Zhang等对我国癌症登记数据的分析提示，到2025年，我国结直肠癌发病数和死亡数均仍将持续攀升。结肠镜检已被广泛用于结直肠癌的早期筛查。2010年NHIS（美国国民健康访问调查）数据分析显示，结肠镜检对结直肠癌的检出率近60%，高于粪便潜血的32.9%。同时，荟萃分析证明，结肠镜检可显著降低结直肠癌的发生和死亡风险。
那么如何改进结肠内镜的操作质量成为临床提高结直肠癌检出率、降低死亡率的关键环节。“2017欧洲胃肠内镜学会（ESGE）下消化道内镜操作质量改进指南”以结肠内镜操作前、操作中、操作后三个不同阶段，以及结肠内镜诊疗的不良事件和患者因素等方面作为评估内镜操作质量的指标。本文也将从上述几个方面来总结规范的结肠内镜诊疗流程要点。
一
结肠镜诊疗操作前管理
首先在选择结肠镜诊疗前，医生需要判断患者是否有结肠镜诊断或治疗的适应证。具体如下：
结肠镜诊断指征：
-直肠出血（显性或隐性）
-缺铁性贫血
-慢性腹泻
-新发或恶化的便秘
-CT扫描、PET扫描或钡剂灌肠异常
-肿瘤切除后的监测
-慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病的监测
-无法解释的腹部/盆腔疼痛
-结直肠癌筛查
-特发性结肠炎：疾病程度、活动度和（或）治疗反应的测定
-对外科手术中未发现的先前确定的病变识别
结肠镜下治疗指征：
-异物清除
-息肉切除
-急性或慢性结肠出血的治疗
-肠扭转减压
-黏膜内注射药物
-症状性结肠狭窄的扩张/支架置入
-手术切除前标记病变部位
确定患者存在结肠镜诊疗适应证后，就要做肠道准备。研究证明，肠道准备质量越高，结肠镜检完成率越高。一项多国多中心、前瞻性研究在5832例患者的观察数据显示，肠道准备获得中/高清洁度的患者中超过90%都可以完成结肠镜检，而肠道低清洁度患者完成比例仅为71.1%（图1）。同时，该研究还证明，提高肠道准备质量可以显著降低内镜操作难度（图2）、缩短内镜操作时间（表1）、显著增加肠道损伤检出率（图3）。
图1 肠道准备获得中/高清洁度的患者结肠镜检完成率高
图2 提高肠道准备质量可以显著降低内镜操作难度
表1 提高肠道准备质量可以缩短内镜操作时间
图3 提高肠道准备质量显著增加肠道损伤检出率
2013年中华医学会消化内镜学分会制定的《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》、2014年美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）指南、2015年美国胃肠内镜学会（ASGE）指南都推荐了聚乙二醇（PEG）作为肠道清洁剂。同时USMSTF指南和2015年ASGE指南，还推荐4L PEG分次方案作为结肠镜检查肠道准备方案。
目前，用于肠道准备质量评价的标准包括波士顿肠道准备量表（BBPS）和渥太华肠道准备评分量表（OBPS）。“2017欧洲胃肠内镜学会（ESGE）下消化道内镜操作质量改进指南”提出，通过高可信度量表评估，充分肠道准备至少≥90%，目标≥95%。
服用肠道清洁剂与结肠镜操作的时间间隔也会影响肠道准备质量。中国共识推荐：最后一次服用清洁剂至结肠镜检查开始的时间间隔尽可能不超过4 h；若需行无痛肠镜，间隔需要延长至6 h以避免麻醉过程中的误吸。研究证明，肠道准备结束至结肠镜检查开始的时间间隔每增加1 h，右半结肠达到良好或优异清洁度的机会则下降10%。
二
消化内镜诊疗操作中管理
结直肠腺瘤（ADR）是结直肠癌最主要的癌前病变，及时筛查、发现ADR并进行内镜下切除，是预防结直肠癌的有效措施。因此，ADR检出率越高，结直肠癌的发生风险越低。ESGE指南提出：ADR检出率的最低标准为≥25%。
ADR的检出率受到多种因素的影响，包括操作者经验、结肠镜检时间、退镜时间等。其中研究发现，早上结肠镜检查的ADR检出率显著高于下午。此外，粪便潜血阳性+结肠镜检查的联合方案比直接结肠镜检查的ADR检出率高。
一项在中国开展的大型多中心、观察性、回顾性研究纳入16951例进行内镜检查的连续患者，证明退镜时间≥6min显著提高ADR/结直肠平坦型腺瘤（FADR）检出率（图4）。检出率的提高也就相应降低了结直肠癌的发生风险。Shaukat等的回顾性研究对76810次结肠镜检筛查结果进行分析证明，退镜时间>6 min显著降低间期结直肠癌发生率。ESGE指南提出：退镜时间至少达到平均6 min，目标为达到平均10 min。
图4 退镜时间≥6min显著提高腺瘤检出率
多项研究显示：与盲肠插管不成功的患者相比，盲肠插管成功显著增加ADR/息肉（PDR）检出率。因此，提高盲肠插管率可以显著降低结肠镜检后结直肠癌风险。此外，盲肠影像记录清晰有利于提高息肉检出率。Thoufeeq等的一项回顾性研究通过对16位内镜医生进行的651次操作进行分析，证明了平均盲肠影像记录评分（CIDS）≥2的操作中息肉检出率显著高于CIDS＜2的操作。ESGE指南提出：盲肠插管率至少≥90%，目标标准≥95%。
三
结肠镜诊疗后的病理管理
结肠镜诊疗后的病理检查非常重要，是诊断疾病的金标准。因此，与病理检查相关的结肠镜检中的一些关键点也是提高结肠镜诊疗质量的关键，包括适当的息肉切除术、息肉切除部位标记、息肉回收率、高级成像评估和形态学的适当描述。
le Clercq等基于人群的队列分析对5107例患者的结肠镜检和组织病理学记录进行了分析，结果证明息肉不完全切除是引起结肠镜检后结直肠癌发生的病因之一。那么临床应该如何选择合适的息肉切除方法？Lee等的一项随机、对照临床研究对不同切除方法进行了对比，证明对于结直肠微小息肉（≤5 mm），冷圈套息肉切除术（CSP）显著优于冷活检钳息肉切除术（CFP）（图5）。Kim等的一项前瞻性、随机对照临床研究结果表明，对于腺瘤性息肉，大小≤4 mm时CSP和CFP的完全切除率相当，5~7mm时CSP显著优于CFP（图6）。
图5 结直肠微小息肉（≤5 mm）切除优选冷圈套息肉切除术
图6 5~7mm腺瘤性息肉，CSP显著优于CFP
息肉切除部位标记显著缩短重新定位损伤位置的时间。与传统结肠镜检相比，术前结肠镜检标记可显著降低结直肠癌定位错误率。结肠镜成功标记显著提高淋巴结清扫数。
关于结肠镜诊疗后的病理管理，ESGE指南提出以下管理标准：
⑴适当的息肉切除术至少≥80%，目标标准为≥90%，同时结肠镜报告中应包括采用的息肉切除术信息；
⑵息肉切除部位应尽量标记，目标标准为100%，结肠镜报告中应包括切除部位标记信息；
⑶对于≤5mm的息肉可直接切除丢弃，＞5mm的息肉需要回收进行病理检查，最低标准≥90%，目标标准为≥95%，结肠镜报告中应包括未切除和未丢弃息肉的信息；
⑷对下压型病灶（巴黎标准，0-IIc）、非颗粒型或混合型侧向发育型肿瘤进行结直肠损伤移除，应采用传统的或虚拟色素内镜来改善病变边缘描绘和预测潜在的浸润深度，目标标准为100%。
⑸指南推荐采用巴黎标准进行损伤描述，巴黎分型有助于对侵袭风险的评估，如果息肉适当描述，可以避免切除带有可疑特征的息肉，目标标准为100%。
总结
结肠镜检是筛查结直肠癌癌前病变以及早期癌症的重要手段，镜检前充分高质量的肠道准备是基础，把握恰当的服用清洁剂与镜检时间间隔也至关重要。而在镜检过程中，内镜医生需要提高ADR检出率和盲肠插管率，并在息肉治疗中采用适合的切除方法，做好息肉位置标记，以及切除方法和数量等记录。ESGE指南提出的质量改进标准可以指导临床规范结肠镜检及治疗流程，降低结直肠癌发生率。
关注消化界，海量专业知识等你！
