大连难治性溃疡诊治体会——排除恶性溃疡，采

近年来消化性溃疡病发病率虽然有下降趋势，但目前仍然是常见的消化系疾病之一。多数患者经规范治疗能够获得治愈，但是一部分患者的治疗却存在难度。今天，佛山市南海区人民医院消化内科孔结慧医生将与大家分享一例“难治性消化性溃疡”病例，探讨面对难治患者时的临床诊疗思路。

 一 

病史概要

患者女性，37岁。因“中上腹胀闷伴恶心半年”就诊。查体上腹轻压痛，其他未见异常。既往史、个人史无特殊。哥哥曾患十二指肠球部溃疡，Hp（+）。

第一次胃镜检查（2017.11.13）示：胃窦蠕动一般，黏膜花斑充血，有散在糜烂灶，可见一个4mm溃疡，多量白苔。诊断：胃窦部溃疡（A1期），慢性浅表糜烂性胃窦炎（图1）。

胃镜下取活检病理组织学检查：中度慢性浅表性胃炎。单核细胞（++） ，中性粒细胞（++）， 萎缩（-）， 肠化（-），瘤变（-） ，Hp（-）。

图1 胃镜及病理图片（2017.11.13）

第一次治疗方案：雷贝拉唑10mg Bid，替普瑞酮50mg Tid和（或）铝碳酸镁1000mg Tid。

第一次治疗结局与转归：患者经4个月治疗，症状有好转，但是仍有反复，复查时再次做胃镜检查，发现内镜下溃疡面积加大。

第二次胃镜（2018.03.13）：胃窦蠕动正常，黏膜花斑充血，大弯侧见一片状分布的散在溃疡灶，聚集成团，溃疡直径约3~4mm，覆白苔，周围黏膜红肿。诊断：胃窦溃疡（A1期）（图2）。

病理组织学检查诊断：中度慢性浅表性胃炎。单核细胞（++），中性粒细胞（-）， 萎缩（-）， 肠化（-），瘤变（-），Hp（+）（图3）。

图2 胃镜及病理图片（2018.03.13）

第二次治疗方案：抑酸、保护胃黏膜以及根除Hp治疗。埃索美拉唑20mg Bid+替普瑞酮50mg Tid；Hp根除治疗：铋剂+阿莫西林+四环素。嘱14天Hp根除治疗后，再次行胃镜检查。

第三次胃镜复查（2018.05.23）：胃窦蠕动一般，黏膜花斑充血，可见散在糜烂灶，可见一片状4~6mm不规则溃疡，有白苔，彩色联动成像（LCI）激光内镜下未见明显异常血管（图3）。诊断：胃窦部溃疡A1（注意恶性溃疡可能），慢性浅表糜烂性胃窦炎。

病理组织学检查：（胃窦部近胃体）中度慢性浅表性胃炎。单个核细胞（++），中性粒细胞（++），肠化（-  ），萎缩（-），瘤变（-），Hp（-）（图3）。

图3 胃镜及病理图片（2018.05.23）

患者于2018年6月4日入院诊治。追问病史：生活饮食规律，无不良嗜好；无肿瘤家族史；无非甾体抗炎药服用史；近半年体重无明显变化。

辅助检查：

血常规（-）；

粪便常规：OB（+/-）；

¹³碳呼气试验（-）；

胃功能：PGI 61.4↓μg/L、PGII 4.20μg/L、PGI/PGII 14.6；

CA125：65.0↑U/mL。

上消化道造影（双对比造影）：胃部造影剂充盈尚可，胃壁尚柔软，蠕动及张力正常，胃黏膜皱襞稍乱，未见明确龛影及充盈缺损（图4）。诊断：符合慢性胃炎特征。

图4 上消化道造影

全腹增强CT及MRI，以及结肠镜检均未发现肿瘤相关病灶。

超声胃镜（2018.06.08）：胃窦部大弯侧黏膜表面明显不平，黏膜层增厚达4.2mm，回声尚均匀，固有肌层清晰，连续性良好（图5）。诊断：胃窦部多发溃疡（A2期），慢性浅表糜烂性胃窦炎。

组织病理学检查（2018.06.08）：（胃窦）中度慢性浅表性胃炎。单个核细胞（++），中性粒细胞（++），肠化（+），萎缩（-），瘤变（-），Hp（-）。

图5 超声内镜及病理图片（2018.06.08）

住院治疗方案：泮托拉唑针剂40mg Bid + 替普瑞酮50mg Tid+中成药

治疗结局及转归：患者症状减轻，且排除了恶性溃疡，出院后继续口服住院治疗方案。

出院后1个月复查胃镜（2018.07.30）：靛胭脂染色窦体交界后壁片状黏膜粗糙扁平，局部发红，蓝激光内镜（BLI）及LCI放大观察见绒毛样腺管结构，BLI放大未见病变处出现不规则的微血管（IMVP）（图6）。

活检病理：黏膜慢性炎症。诊断：胃窦0－Ⅱb病变，糜烂性胃炎。

图6 胃镜图片（2018.07.30）

维持治疗方案：替普瑞酮50mg Tid＋叶酸5mg Tid+中成药　

结局及转归：患者最终通过综合性治疗，获得了症状改善和溃疡愈合。

二

病例分析

消化性溃疡经合理的内科治疗3个月，溃疡未愈合，或症状持续存在，或仍反复发作者，称之为难治性消化性溃疡1。本病例中患者经过4个多月的规范治疗，且成功根除了Hp，虽症状有缓解，但是仍有反复发作，且内镜下证实溃疡仍存在且有加重趋势，确定为难治性溃疡。

通常与难治性溃疡发生相关的因素包括：①有穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症；②溃疡部位特殊：球后、幽门管；③疾病继发性溃疡：胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进、克罗恩病、癌变等；④特殊病因：神经、精神、饮食。

患者入院治疗后排除了恶性溃疡的可能。后经抑酸+胃黏膜保护+中成药的综合性治疗后，患者症状改善，溃疡愈合。

胡伏莲教授发表的文章《消化性溃疡发病机制的现代理念》一文中，对精神因素在消化性溃疡发病中作用进行阐述，认为精神因素可使胃酸分泌增加，应激事件、长期焦虑、情绪紧张等心理状态都会增加消化性溃疡的发病率2。《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）》中对心理治疗进行了推荐，建议针对患者实际情况，进行心理疏导，可酌情给予镇静剂或抗抑郁药3。

《消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013年，深圳）》4中明确指出，抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，质子泵抑制剂（PPI）是首选的药物。联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。

联合替普瑞酮较单纯PPI显著促进黏膜下血管愈合。一项研究5纳入95例胃溃疡患者，随机分为PPI治疗组（n=46）和PPI联合替普瑞酮治疗组（n=49），分别给予奥美拉唑20mg/d，或奥美拉唑20mg/d联合替普瑞酮150mg/d治疗，12周后通过内镜检查观察患者的溃疡愈合质量。血管愈合质量分级，由高到低为：无弓状毛细血管AP1，有短血管分支但无弓状毛细血管AP2，前毛细血管和集合静脉之间存在完整弓状毛细血管AP3，致密、不规则毛细血管（颗粒状毛细血管）AP4。结果显示，联合替普瑞酮治疗组中，达到Ap1、Ap2的患者显著更多，分别为33%与36%，而单纯PPI治疗组仅为8%和14%，提示替普瑞酮组显著改善胃溃疡黏膜微血管结构的修复。

本例难治性溃疡病例经过规范的抑酸、胃黏膜保护、Hp根除治疗，并给予了中成药，最终获得了治愈。因此，临床在遇到规范抑酸、胃黏膜保护和根除Hp治疗规定疗程后，仍不好转的难治性消化性溃疡患者，一定要对溃疡的病因进行更广泛、更深入的思考，排除恶性溃疡之后，给予综合性治疗。

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参考文献：

1.马增华，罗和生. 难治性消化性溃疡. 中级医刊. 1989, 24(6): 11-13.

2.胡伏莲. 消化性溃疡发病机制的现代理念. 中华消化杂志. 2005, 25(3): 189-190.

3. 李军祥, 陈誩, 肖冰等. 消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）.
中国中西医结合消化杂志. 2018, (02): 121-131.

4.中华消化杂志编委会. 消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013年，深圳）. 中华消化杂志. 2014, 34(2): 73-76.

5. Nagasawa Y,  M Tatsuta, H Iishi, et al. Prevention of gastric ulcer recurrence with tetraprenylacetone. Scand J Gastroenterol 1998; 33(1):44-48.