内镜下早期胃癌治疗术后人工溃疡的防治
作者：朱 颖 南方医科大学深圳医院
朱 颖 副主任医师
南方医科大学深圳医院消化内科
主要研究方向：非酒精性脂肪肝诊断与治疗；擅长各种内镜下诊疗技术，如消化道早癌精查术、急诊内镜止血术，尤其擅长食管胃静脉曲张精准断流术及直肠静脉曲张硬化术。荣获消化界首届“秀出精彩”全国LCI/BLI菁英病例赛“月度之星”。
中国胃癌发病率及死亡率高，而胃癌的预后与诊断及治疗时机密切相关。早诊、早治是提高胃癌患者生存率的重要策略！内镜下诊治已经成为早期胃癌诊疗的主要方法，而由此伴随出现的“人工溃疡”，也成为了临床最常见的新挑战。
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早期胃癌的治疗已经进入到“微创治疗”时代
随着诊断技术的不断进步，我国早期胃癌检出率逐年提高，占我国胃癌总检出率的6%~19%1。而伴随诊疗新技术的发展，早期胃癌的治疗已经进入到了“微创治疗”时代。内镜下早期胃癌切除术已经成为治疗早期胃癌的重要方法，而与外科手术比较，内镜下切除具有手术创伤小、术后疼痛轻微、创面愈合快的优势。
2015年日本消化器内视镜学会（JGES）发布了“早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD）/内镜下黏膜切除术（EMR）指南”。指南对内镜下切除早癌给出了相应的适应证2，即只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜下切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。同时指南指出，为确定是否符合内镜下切除适应证，必须综合考虑如下因素：组织学病理分型、浸润深度、是否伴有溃疡。依据上述因素，内镜下早癌治疗适应证分为绝对适应证和相对适应证（表1）。其中绝对适应证具有充分的证据支持，而相对适应证仅有初步的证据支持，应在有条件的单位开展进一步的临床试验来证实。
表1 内镜下早癌治疗的适应证
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内镜下早癌微创治疗可能伴发“人工溃疡”
ESD在我国应用逐渐广泛，已经成为了早期胃癌等胃黏膜病变内镜下微创治疗的标准方法。胃ESD虽属于微创手术，但受设备器械、操作者经验、技术方法、患者全身情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括出血、穿孔、狭窄，以及人工溃疡等。其中，人工溃疡也是导致出血和穿孔的病变基础。
人工溃疡又称人造溃疡或医源性溃疡，特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合“溃疡”的定义。
因为人工溃疡部位的血管可在各种理化因素作用下破裂出血，所以通过促进溃疡尽快愈合可降低迟发性出血风险。
日本及中国的几项研究分析了溃疡大小与术后迟发性出血风险的相关性，尽管可以预测迟发性出血的溃疡大小的结果还不尽相同，但是可以肯定的是人工溃疡的愈合与否与迟发性出血相关（表2）。
表2 人工溃疡愈合与否与迟发性出血相关
那么“人工溃疡”与“消化性溃疡”有什么异同？
首先“人工溃疡”的病因与消化性溃疡存在差异，不一定有高酸状态，其次发生部位、易发年龄和溃疡深度有差异（图1）。尽管二者存在多方面的差异，但是二者的修复过程相似。
图1 人工溃疡 vs. 消化性溃疡
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人工溃疡防治策略的实施
ESD术后如何进行有效的药物治疗以促进溃疡的愈合，减少术后迟发性出血的风险是目前临床备受关注的问题。研究显示，质子泵抑制剂（PPI ）联用胃黏膜保护剂较单用PPI能促进人工溃疡愈合，提高溃疡愈合质量。
替普瑞酮作为一种胃黏膜保护剂，具有广谱抗溃疡作用，可改善各种因素引起的溃疡及黏膜病变。上海仁济医院李晓波等对聚普瑞酮联合PPI预防胃ESD术后出血的疗效进行了观察。结果显示，在术后第30天进一步评估溃疡大小，聚普瑞酮联合PPI组溃疡直径、溃疡面积减少率均＞PPI单用组，术后第60天两组无明显差异，提示替普瑞酮在ESD相关性溃疡早期愈合中的促进作用更明显，证实了含替普瑞酮的PPI方案在ESD术后溃疡愈合中的有效疗效。
【病例分享】
总结
参考文献：
1. 徐佳昕，蔡明琰，周平红等. 内镜下切除与传统外科手术治疗早期胃癌的疗效对比. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(11): 1174-1176.
2. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer.
