大连你真的了解IBD内镜指数及其发展史吗？

目前，已经有很多UC内镜指数在临床中应用，包括Truelove-Witts分度、Baron指数、Powell-Tuck指数、Sutherland指数，Mayo活动指数、Rachmilewitz指数、改良Baron指数、内镜活动指数、UC内镜下严重度指数、UC肠镜严重程度指数和改良Mayo活动指数。同时，内镜指数也被建议用于CD，例如CD内镜严重度指数、CD简化内镜评分和Rutgeerts术后内镜指数。然而，由于参数的复杂性和观察者间的变化，大多数内镜指数尚未得到验证。

由于UC涉及大肠的黏膜损伤，因此内镜检查具有无可比拟的作用。 而CD中的炎症通常为透壁炎症并涉及整个肠道，导致内镜无法进入到损伤区域。但内镜检查在诊断疾病并发症和严重性方面具有不可或缺的作用，例如治疗效果的评估以及癌症的监测。此外，自从抗肿瘤坏死因子药物上市以来，IBD患者管理已发生了实质性的变化。 

目前，内镜除用于评估疾病之外，临床治疗中还提出了管理IBD新观念，即黏膜愈合（MH）。其基于内镜评估进行描述，反映了黏膜病变的愈合程度。现有证据表明，MH可能会改变IBD的自然病程。不通过内镜鉴定的MH会增加UC中结直肠癌的发病率。此外，MH降低了CD患者手术频率和住院率。通过内镜指数评估达到的MH在IBD患者的临床治疗中具有重要的作用。迄今为止，临床已引入很多IBD内镜指数。但是，由于各种原因，大多数都没有得到验证。本文按时间顺序对内镜指数的发展进行了回顾，以便于IBD管理，从而帮助开发新的、有效的内镜指数。

1955年，Truelove和Witts首次报道了UC的内镜特征，并提出了一种评估疾病活动的方法，并将其命名为Truelove-Witts分度。该方法包括六项临床与实验室指标：每日排便次数、血便、体温、脉搏、血红蛋白以及红细胞沉降率。尽管Truelove-Witts分度对于评估临床结果有重要意义，但该法不能定量评估患者的病情变化，因此未广泛使用。

1964年，Baron等在UC患者中使用硬式乙状结肠镜对观察者中直肠和乙状结肠黏膜病变进行了研究。他们将患者分为两组：第一组，用于评估黏膜层的变量包括颜色、深血管、浅表血管、水分、脆性、颗粒性、膨胀性、息肉、溃疡，以及腔内血液、黏液和粪便）。第二组中，每位患者使用不同的变量来评估黏膜层（血管、肠镜前自发性出血、接触出血、颗粒性、黏膜表面、溃疡和直肠瓣膜）以及根据出血评分严重程度（正常、异常但不出血、中度出血、重度出血）。尽管该指数就黏膜外观的具体表现提出了一致意见，但由于其使用的复杂性，尚未得到验证。

1982年，Powell-Tuck等表明，乙状结肠镜检查结果与临床疾病活动相关。他们开展了一项以口服泼尼松龙治疗活动性UC患者的对照试验，同时进行了常规的乙状结肠镜检查。该方法在Truelove-Witts分度基础上增加了临床评分指标，用计分替代分度，易于定量评测。但计算较繁琐，且纳入了患者的主观感觉，其有效性尚未验证。

1987年，Sutherland等提出了黏膜外观的评估指标。他们在远端UC患者安慰剂对照试验中使用了该方法。黏膜外观被描述为正常、轻度脆性、中度脆性、渗出或自发性出血。研究者认为，研究中的黏膜外观评估指数与疾病活动相关。

1987年，Schroeder等介绍了口服美沙拉嗪延迟释放剂治疗活动性UC患者的疗效。作者提出了一种评估疾病活动的方法，即Mayo内镜评分（MES）。MES由四个评分标准组成：腹泻、直肠出血、乙状结肠镜检查和医师病情评估。目前，MES已成为临床试验中使用最广泛的指标。

图1 根据Mayo内镜评分评估的内镜图像。（A）0级（正常或非活动性疾病）；（B）1级（轻度疾病）；（C）2级（中度疾病）和（D）3级（重度疾病）。

1988年，Rachmilewitz报道了使用美沙拉嗪和柳氮磺吡啶治疗活动性UC患者的结果。试验提出了症状和内镜结果的评分系统，包括：排便次数、便血，研究者对症状的全面评估、腹痛或痉挛、发热、肠外表现和实验室检查。但是，这种方式也未得到验证。

2005年，Feagan等进行了抗α4β7整合素抗体治疗重症UC安慰剂对照试验。研究中，作者使用改良Baron指数将内镜下黏膜病变分为0~4级：正常黏膜[0级]；黏膜呈颗粒，血管形态异常[1级]；黏膜脆性增加[2级]；自发性出血的微小溃疡[3级]和明显溃疡[4级]。其中，0级表示内窥镜分辨率。该索引目前已经过临床验证。

2010年，Naganuma等提出可用于在患有严重和活动性UC患者中选择治疗药物的内镜活动指数（EAI）。该评分体系具有溃疡面积、溃疡深度、红肿、出血、水肿和黏液分泌在内的6种描述指标，最后合计得到总分，分数越高意味着疾病越严重。研究表明该方法较为准确，可指导UC的药物治疗。

2012年，Travis等介绍了一种检测UC内镜下严重程度的新方法，即UC内镜下严重度指数（UCEIS）。血管模式（1~3：正常、斑片状闭塞，或闭塞）、出血:（1~4：无、黏膜、管腔轻度、管腔中度，或重度）和糜烂/溃疡（1~4：无、糜烂、浅表性溃疡，或深部溃疡）（图2）。尽管UCEIS能准确预测UC的严重程度，但应进一步确认其可靠性和有效性。另外，UCEIS不能用于检测局部MH，但仍然不失为一种简单可靠的方法。

图2 根据UCEIS内镜评分评估的内镜图像 血管模式1~3级：A~C；出血1~4级：D~G；糜烂/溃疡1~4：H~K

2013年，Samuel等报告了一种新的UC肠镜严重程度指数（UCCIS）。根据是否存在水肿、红斑、狭窄、褶皱变化、硬度和假息肉等进行评分。对于特定参数，可根据血管模式、颗粒性、溃疡和出血在0和4之间评分。该指数已通过验证，是一个较为准确的指标，但是要获得最终得分比较复杂，无法用于临床实践，也无法提供有关组织学方面的信息。

MES是一种在临床试验和实践中广泛应用的内镜指数。但依然需要一种更为准确地测量UC中内镜指数的方法，以便于将黏膜变化的严重性也考虑在内。2015年，Lobaton等介绍了一种新的评估UC患者节段受累程度和内镜严重程度的指数，即改良MES（MMES）。该方法将结肠分为五段，从每段获得具体修改评分，将这些评分计算后即疾病的严重程度。由于MMES将MES的疾病状态与临床和组织学形态相结合，因此更易用于UC。但MMES有一些缺陷，例如内镜检查没有录像。因此，该方法尚未得到验证。

CD内镜严重程度指数（CDEIS）于1989年由法国GETAID集团引入。该方法的得分总和（范围：0~44）由公式测量，该公式由溃疡以及黏膜炎症的存在和程度以及来自不同部位的狭窄组成（图3）。 CDEIS测量黏膜病变高灵敏。CDEIS评分高低与损伤严重度和较低的观察者间差异具有高度相关性。最近的一项研究证明了使用CDEIS的良好一致性。因此，CDEIS被认为是可重复的指标。但是，由于预测损伤黏膜表面程度和测量溃疡深度非常复杂，也限制了其使用。

图3 根据UCEIS内镜评分评估的内镜图像，A：浅表溃疡；B：深度溃疡

1984年首次报告了术后CD的内镜检查结果。其中，114例患者接受了回肠结肠切除术，术后不到1年，检查其中的29例患者，发现72%患有复发性CD，主要位于新末端回肠和回肠结肠吻合部位。 在回肠结肠吻合部位小阿弗他溃疡是早期内镜复发的参数。Rutgeerts术后内镜指数是唯一的术后内镜评分系统，已被用于评估新的回肠末端内镜复发。因此，它已成为CD术后评估MH的标准指标。但是，该指标存在缺陷，因为它缺乏观察员间一致性评价和验证。

2004年，CD简化内镜评分（SES-CD）被建议用于解决CDEIS复杂性问题。在回肠和结直肠的五段中，SES-CD包括从0到3的四个变量。在该评分中，溃疡按大小分类，而溃疡和肠表面受损伤的区域则按照延伸范围分类（图4，图5）。总得分根据每段中所有标准的总和获得（范围：0~56）。最重要的是，SES-CD与CDEIS有良好的关联，在临床试验和实践方面具有优势。但是，类似于CDEIS，SES-CD也有一些局限性。迄今为止，尚未就限定内镜疗效和MH的临界值达成一致。另外，SES-CD未将检查部位的数量纳入到考虑范围。

图4  根据SES-CD内镜评分评估的内镜图像  溃疡大小：A：阿弗他溃疡；B：大溃疡；C：特大溃疡

图5 根据CDEIS和 SES-CD评估的内镜图像。对于溃疡和受影响的表面，（A）CDEIS（评分10.0）和SES-CD（评分3.0）和不能通过的溃疡性狭窄，（B）CDEIS（评分3.0）和SES-CD（评分3.0）。

图6 炎症性肠病内镜指数编年史

经常和定期进行内镜检查可能会产生一系列问题，包括引起患者不适和依从性降低。虽然内镜检查风险较低，但内镜手术有时也会带来风险，例如穿孔和出血。但结肠镜检查依然在IBD诊断中具有不可或缺的作用。此外，通过内镜检查评估的内镜指数是预测和指导IBD患者治疗所必需的，许多内镜指数已被引入用于临床试验和实践。目前有许多内镜指数，但由于评分系统的复杂性和高度变化，其验证率较低。在未来的研究中，内镜指数需要在变量、可靠性、有效性和反应性方面更加简化。为了改善IBD患者的评估，内镜指数应显示肠黏膜和MH的组织学形态。

文章缩译自：Lee JS, Kim ES, Moon W. Chronological Review of Endoscopic Indices in Inflammatory Bowel Disease. Clin Endosc. 2019;52(2):129-136.