大连早期胃癌治疗的共识与问题

近年来，我国早期胃癌的发病率正逐年提高，而以腹腔镜及内镜为代表的临床诊治技术的进步也正逐渐改善早期胃癌的疗效。目前，早期胃癌的治疗共识与争议并存。本文将结合目前现状就相关问题进行探讨。

1962年，日本内镜学会最早提出早期胃癌(EGC)的概念，即指肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，不论淋巴结转移与否。同年6月，日本胃癌研究会制订的《胃癌处理规约》中纳入了此概念。EGC的概念提出后在临床广为应用并延续至今充分说明其具有合理性，定义本身与TNM分期系统中的I期胃癌不尽相同。此定义范围内的EGC病人是胃癌人群中预后最好者，5年存活率达90％以上。但也同时反映出EGC中仍有一部分病人尚难获得治愈，其中淋巴结转移无疑是主要的高危因素，而肿瘤浸润深度、大小、病理学分化类型及脉管癌栓、神经侵犯以及相关治疗的合理性等也都有一定相关性。

随着人们健康意识的提高以及癌症筛查的推广，EGC的检出率逐年提高。日本和韩国较早实施了基于本国人群的胃癌常规筛查，我国EGC筛查工作开展并不理想，但是近年临床EGC的检出率增加的趋势也较为明显。治疗方式趋于多元化，逐步向个体化靠近。

EGC淋巴结转移率低，原发灶相对局限，加之内镜相关技术随着科技发展的不断进步使内镜治疗成为可能。同时，内镜下钳夹及气囊的应用为解决手术过程中的出血、穿孔以及术后狭窄提供了重要手段。因此，内镜治疗EGC是发展趋势所在。

1.1 EGC内镜切除适应证

2016年日本消化器内视镜学会(JGES)联合日本胃癌学会(JGCA)共同发布的《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》将内镜切除的适应证分为绝对适应证和扩大适应证。绝对适应证为：无溃疡形成、局限于黏膜层(cT1a期)的直径<2cm的分化型肿瘤，不区分大体分型。扩大适应证为：(1)无溃疡形成、局限于黏膜层(cTla期)的直径>2cm的分化型肿瘤。(2)有溃疡形成、局限于黏膜层(cTla期)的直径<3cm的分化型肿瘤。(3)无溃疡形成、局限于黏膜层(cTla期)的直径<2cm的未分化型肿瘤。考虑以上3种情况，在不存在脉管癌栓时，满足淋巴结转移的可能性非常低，因此，作为扩大适应证。指南中也强调以上适应证是基于病例分析或病案报道，虽科学证据不够严谨，但仍推荐使用。

1.2 EGC内镜切除安全性及预后

内镜手术后的主要并发症为出血和穿孔。系统检索Pubmed中2003-2012年>1000例EGC内镜治疗的研究数据显示，内镜黏膜下剥离术(ESD)术后出血发生率约为6.5％(3.1％~15.6％)，穿孔的发生率约为3.2％(1.2％～4.8％)。内镜下切除术(EMR)术后出血的发生率与ESD相似，但穿孔发生率略低于ESD。

共识一：依据目前现状，在符合适应证前提下，内镜治疗EGC已被广泛认可，在安全性和预后方面均可以接受，且较手术治疗更加微创。因此，对于符合内镜治疗指征与条件的病人应首选内镜治疗。

问题一：诊断的准确性是保证EGC内镜治疗疗效的前提。传统的影像学手段鉴于自身分辨率的局限性以及胃壁的结构特点，难以很好地判断是否存在黏膜下层侵犯。《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》推荐采用常规胃镜进行T分期，存在分期困难时可采用超声胃镜进行分期。然而，一项纳入20项研究共计3321例EGC病人的系统综述提示，超声内镜区分Tla期与Tlb期的敏感度仅为0.87(95％CI: 0.81~0.92)，特异度为0.75(95％CI: 0.62～0.84)。因此，如何进一步提高EGC诊断准确率是现存问题之一，仍有待于进一步探索。

问题二：如何对待内镜治疗扩大适应证的人群是目前面临的另一个问题。日本胃癌学会提出内镜治疗扩大适应证旨在使更多病人获益，而其确切疗效目前仍在探索中。一项纳入13项研究的系统综述提示，对于扩大适应证的病人人群，其整块切除率(93.6％vs.97.0％，P<0.0001)及根治性切除率(82.4％vs. 94.0％, P<0.00001)均显著低于绝对适应证人群，但是两组病人的长期存活率差异无统计学意义(P=0.37)。同样有结果提示内镜治疗扩大适应证病人人群的复发模式以局部复发为主，因此在保证足够切缘，且术后规律地进行内镜复查的前提下，内镜治疗对于扩大适应证病人可能是一个更佳的选择。但也有研究提示，与绝对适应证病人相比，扩大适应证病人有更高的淋巴结转移率。笔者建议针对扩大适应证病人的内镜治疗应在临床试验的背景下，由经验丰富的中心选择性开展 。

问题三：内镜治疗切缘阳性的处置尚无定论。《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》对内镜术后的根治性作出规定。对于病理学类型主要为分化型，且切缘阳性或可疑阳性为唯一非根治性因素时，指南推荐可选择再次行ESD切除、手术治疗、热疔或严密随访，而不同的治疗选择涉及到并发症风险、生活质量以及肿瘤根治性的差异，究竟哪种方式最优尚无定论。笔者认为在与病人充分沟通每种治疗手段的优劣、评估病人的个人倾向后，采用共同决策模式或许是当前解决这一问题的最佳手段。

对于含有其他非根治性因素切缘阳性的病人，由于存在较高的淋巴结转移风险，故指南推荐行手术切除。然而对这一部分病人的治疗策略也值得进一步探讨。一方面在笔者中心进行补救手术的病人中，术后病理学检查未见癌细胞的情况并不少见；另一方面这部分适应证内病人的淋巴结转移率往往≤3％。常规的手术方式给少数病人带来生存获益的同时可能让更多的其他未发生淋巴结转移的病人承担了额外的手术风险。因此，笔者认为手术补救切除的方式值得商榷。EGC淋巴结转移的诊断应是当务之急。

EGC的手术治疗始于传统开放手术，起始阶段因存在对EGC的诊断及认识方面的问题，没有强调手术方式。随着诊断方法的演进，对于EGC认识的逐步加深，改良的手术方式相继被提出，对于原发病灶切除范围及淋巴结清扫的要求不再等同于进展期胃癌，而功能保留手术逐渐受到临床重视。加之腹腔镜等技术的开展与应用，EGC的手术治疗方式现在已成为EGC领域的研究热点之一。现各指南均推荐对于超出内镜切除适应证范围的EGC行手术治疗，手术方式及切除范围的描述不尽相同。

共识二：EGC手术治疗方式不同于进展期胃癌，在原发灶切除及淋巴结清扫范围方面有不同的要求，应予注意。具备经验及条件的中心可考虑选用腹腔镜、机器人等微创手术方式。

问题四：注重功能保留手术的开展及研究。EGC预后好，因此，在保证长期生存的同时尽可能保留正常胃组织已经引起临床重视。保留功能胃切除术，如胃部分切除术、近端胃切除术及保留幽门胃切除术(PPG)等主要目的是为了改善病人远期术后功能与生活质量。同时腹腔镜与内镜双镜联合治疗方式(LECS)也已拉开在EGC中应用研究的序幕。

问题五：关于前哨淋巴结检测。探索准确可行的前哨淋巴结检测方法无疑是EGC治疗获得进一步发展的前提，其直接影响分期的准确性。目前，胃癌前哨淋巴结检测的示踪方法主要分为核素示踪和染色剂示踪(如异硫蓝、吲哚菁绿、纳米碳等)两大类。日本前期在此方面的两项前瞻性多中心研究的不同结局说明在前哨淋巴结检测的临床应用中示踪选择及操作流程等方面尚有待进一步验证。而功能保留手术应依据于淋巴结诊断来开展。因此，进一步提高前哨淋巴结检出率是EGC的关键议题。我国目前在此领域的研究及经验较少，相信随着EGC病例数量的不断增长，此领域的相关研究定会受到更多重视。

问题六：如何应对我国目前状况下EGC的治疗。我国人口基数大，胃癌诊疗中心多，条件及水平不一。EGC的治疗方式在目前多元化的现状下可谓机遇伴随挑战，对于诊治水平的要求相应更高。胃癌领域的医务工作者应熟识当前EGC诊治规范，根据各自中心诊疗条件与经验的实际状况，结合病人具体情况，在充分沟通的基础上，本着“合理治疗、预后为先”的原则给予相应治疗或意见。另外，须注意的是，如遇到符合遗传胃癌综合征的病人须区别对待。

来源：李子禹，王胤奎，陕飞，季加孚. 早期胃癌治疗的共识与问题. 中国实用外科杂志. 2018. 38(2): 153-157.