大连消化道出血中的特殊类型——胆道出血

文献报道的第一例胆道出血是：1654年被英国医生与解剖学家Francis Glisson撰写的病例，描述的是一名右上腹受伤的年轻贵族。早在1972年，由Sandblom报道胆道出血的案例中有38%的病因是意外伤，穿透伤或钝伤。然而，当今外伤已经不再是主要的病因，医源性的胆管操作被报道为是最常见的原因。

包括经皮肝穿刺胆道造影术（PTC），肝活检，经皮经肝胆管引流（PTBD），经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPSS）。这些操作是主要导致这种变化的原因。由于肝内胆管和血管系统解剖上邻近，通过肝脏的针不经意间会很容易地损伤内部血管结构。现在在大多数病例报道中，医源性的损伤导致了50%以上的胆道出血事件。

胆道出血的病理生理改变是血管和胆道系统形成瘘道。任何与胰胆管相关的器官或结构的阻塞或损伤，包括肝脏、胆总管、胆囊和胰腺，都可能是病因。通常，受损的血管是动脉，因为血管内压力更高。然而，被报道的事件中也包含门静脉高压导致的胆道出血。

由PTC导致的肝动脉损伤的比率达到了0.7%，PTBD可达2.6%。肝细胞癌在超声引导的射频消融和经肝动脉化疗栓塞术治疗后也可出现少见胆道出血。另外，TIPSS放置后也会导致胆道出血。

腹腔镜下胆囊切除术（LC）后的胆囊动脉和肝右动脉的假动脉瘤形成。胆漏及相关感染导致的血管出血。肝移植术后的病人发生自发性胆道出血为1.22%。

十二指肠乳头切开的出血通常为动脉性、明亮的红色鲜血。十二指肠壶腹部的畸形也可导致出血。门脉性胆道病：门静脉系统的（血流）障碍导致的胆管周围血管的门静脉海绵样变。患者患有门脉性胆道病时可出现自发性胆道出血。凝血障碍疾病和胆管狭窄也增加ERCP相关的胆道出血的风险。

1.意外伤：肝外伤的概率<3%，但可能会危及生命；肝动脉的假性动脉瘤，动脉撕裂，和动静脉内瘘的形成。

2.疾病状况：肝细胞癌（HCC）是胆道出血的罕见原因；肝外胆管癌；胰腺腺癌；胆囊癌和肝转移癌。胆结石会导致少数胆管创伤，导致轻微胆管内出血。

3.血性胰液：血性胰液在男性中多见，而且与酒精性胰腺炎有紧密关系。脾动脉是最通常被波及的。

4.胰腺肿瘤：胰管内血凝块形成导致的胰管内压力升高产生的腹痛，倾向于放射至后背部，而且通常更剧烈。

抗凝治疗、血友病、肝囊肿破裂、肝脓肿、胆总管囊肿及PJ综合征导致的胆囊息肉也被报道过出现胆道出血。

Quincke提出的经典三联征：上腹部疼痛、上消化道出血及黄疸。少数情况下出血会自发停止，血凝块会趋向于堵塞胆管，导致胆汁排出障碍。由于创伤，临床表现有时会延迟发作。但经典症状只在少数病例中同时发生（22%~37%），在一项研究中，37个患者里只有13.8%表现出了经典的三联征。

胆道出血的确诊很困难，因为它发生率很低，尤其是在没有胆道操作或外伤病史时。记住这些是很重要的：在干预和大出血之间的会明显时间延迟，尤其当假动脉瘤和脓肿形成，持续感染，或持续异物存在时。

在怀疑有胆道出血时，在最初的食管、胃和十二指肠镜检查之后，进一步的内镜检查可以做侧视十二指肠镜及ERCP。内镜优于血管造影的方面是，它能在更低的风险下评估出血颜色和血流速率。诊断依赖于血流的速度，但血流通常是间歇性的，会导致漏诊。ERCP能提高诊断的准确率，它能确认潜在的导致胆道出血的原因，通过无定形组织，管状，铸型填充在胆管系统或胆囊中的缺损血块。

CTA是诊断胆道出血的一线检查，由于它是非侵入性检查。CTA图像极大地促进了胆道出血的诊断和血管动脉瘤及假动脉瘤的检查。对于临床上明显的胆道出血病人，血管造影仍然是诊断和治疗的金标准。在超过90%的病例中，血管造影可以诊断有明显的胆道出血病例的病因。

虽然它在胆道出血的病例的诊断中价值有限，但有报道MRCP被用于在合并胆道梗阻的胆道出血病例中。

EUS能发现肝内脉管系统中的动脉瘤或假动脉瘤。曾被用于寻找胆囊或胆总管中血液的存在，表现为可移动的强回声物质。腹部彩超对于评价胆道出血作用不大。

此种方法是判断胆道出血最后的办法。

主要是控制大出血和维持胆道通畅。少量的胆道出血可以由简单的治疗控制，包括纠正凝血异常和液体治疗。更大量的出血经常需要内镜、介入，甚至手术确定。治疗的选择主要由出血的病因决定，但是在大部分有症状的胆道出血病例中，治疗通常选择治疗性血管造影。

被报道的成功率可达80%~100%。在肝内和肝外的血管损伤中TAE治疗都是有效的，包括动脉瘤、假动脉瘤、动静脉畸形、血管瘤。栓塞受损血管的近端和远端对于避免出血的复发很重要的，这项技术依赖于肝的双重血供。但在肝移植或休克患者中不推荐。

门静脉存在血栓时也是禁忌证。动脉栓塞的并发症包括肝坏死、脓肿形成。

TAE的替代疗法之一是动脉支架，可保持腔内通畅性及血管完整。在TAE失败之后，可在超声或CT引导下行经皮穿刺注射入胆囊的假性动脉瘤或胰十二指肠动脉凝血酶，这种方法也有报道。

气囊压迫，单极电凝止血，局部注射肾上腺素和止血夹，在控制括约肌切开术的流血是有效的。在胆管内出血时也可以选择胆道支架，尤其当损伤位于肝外胆管时。放置支架或引流管有助于胆道减压和控制出血，鼻胆管引流帮助胆道减压。

当栓塞失败或存在胆囊炎导致的复杂胆道出血时可以选择手术治疗。外科介入包括结扎受损血管或切除动脉瘤，也经常切除发炎的或患病的胆囊。当病变无法准确定位时，也可以考虑无选择地结扎肝左或肝右动脉。结扎动脉可能导致极度缺血，会发生血管重塑。如果是肝内不可控的出血，另一可选的手术方案是局部肝切除。

总之，胆道出血是上消化道出血的少见类型。当有胆道系统的操作及典型的三联征时，不要忽略胆道出血的诊断。通过内镜、CTA及血管造影等可明确诊断及病因。治疗仍以介入及内镜治疗为主。

作者：张帅   来源：孙锋医生