大连反复幽门螺杆菌根除失败，我们该怎么办？

对亚太地区抗生素耐药性的系统评价和荟萃分析表明，对甲硝唑Hp的耐药率平均为44%，克拉霉素为20%，左氧氟沙星为21%。耐药率的上升导致一些标准疗法的总体根除率降至80%以下。而我国的整体耐药率更高，2016年覆盖13个省市的一项多中心Hp耐药率研究表明传统根除Hp抗生素甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率分别高达78.2%、 22.1%、19.2%和17.2%。而我国目前的根除率多波动在70%~85%。

我国根除率的变化（箭头指代第一、二、三、四、五次全国Hp感染处理共识的发布时间点）

因此，我们需要相应的补充替代策略，如将药物敏感性测试和其他治疗方案纳入治疗方案中。一篇近期发表于Journal of Gastroenterology and Hepatology的社论文章提供了两种应对新思路。

在同期的Journal of Gastroenterology and Hepatology上，Lee等发表了关于铋剂四联补救方案失败风险因素的研究。研究招募了54例一线治疗失败的患者，并进行了抗菌药敏试验。这些患者使用铋剂四联方案进行根除治疗，并评估其根除率、治疗依从性和治疗失败的风险因素。研究表明，总体根除率为88.8%。多变量分析显示，高甲硝唑耐药性（最低抑菌浓度[MIC]>32μg/ mL）是铋剂四联方案根除失败的独立危险因素（优势比=14.3，P=0.007）。另一项研究抗生素耐药性对根除效果影响的荟萃分析结果表明，铋剂四联方案根除甲硝唑耐药菌株的成功率为79%，相比甲硝唑敏感菌株要低14%。

Lee等进一步评估了甲硝唑耐药水平与治疗前MIC水平的关系。结果表明，铋剂四联方案仍能成功根除低水平（MIC 8~32 μg/mL）甲硝唑耐药菌株。然而，高水平的甲硝唑耐药（MIC>32 μg/mL）可能需要补充替代根除方案。因此，在选择铋剂四联方案进行根除治疗之前，实验室应提供甲硝唑耐药的易感性阈值和定量水平，以取得更好的治疗效果。

Hp根除方案中的抑酸药物对于胃内pH值控制情况直接影响Hp根除治疗的效果。新型钾竞争性酸阻断剂（PCAB）是改善耐药性Hp根除效果的新策略。比如于2014年在日本被批准用于Hp根除治疗的Vonoprazan，作为一种长效酸抑制剂，能够稳定实现胃内pH值> 5。有研究提示基于vonoprazan的方案或可用作克拉霉素耐药Hp的一种替代疗法。

这两项研究突出了未来Hp根除治疗的新方向。尽管有越来越多的治疗选择来根除耐药Hp，但选择正确的补救方案仍应考虑患者的过敏史（如果有的话），既往抗生素用药史和药敏试验结果。

社论同时提出了另一种有待商榷的治疗选择。对于数次（> 3）根除失败的无胃炎或极少发生胃炎和胃癌前病变的患者，保留治疗或许也是一种选择。医生可能不会轻易地为患者提供这种选择。尽管如此，人群根除研究和流行病学数据颇有说服力的科学证据仍然存在，尚不确定这部分人群根除Hp的获益，他们可能已经接受过多次胃镜检查和活组织检查，已经排查了胃恶性肿瘤的发生风险。一方面，经验性重复抗生素联合用药可能不会增加成功根除Hp的概率。另一方面，反复抗生素治疗可能进一步增加耐药性和不良事件风险，从而消除根除治疗的潜在获益。此外，不应低估患者治疗预期和反复失败的失望情绪相关的心理负担。

参考文献

1.Sunny H Wong&Joseph JY Sung. When repeated Helicobacter pylori therapies fail, what should we do? Journal of Gastroenterology and Hepatology 34 (2019) 627-628.

2.Liu DS, Wang YH, Zeng ZR, et al. Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Chinese patients: a multiregion prospective 7-year study. Clin Microbiol Infect, 2017. DOI: 10.1016/j.cmi.2017.11.010.

3. 张建中. 中国Hp治疗低根除率及治疗策略. 胃肠病学和肝病学杂志.  2017.26(6): 637-639.