大连功能性食管胃十二指肠病罗马Ⅳ诊断标准的

在罗马Ⅳ诊断标准的功能性食管疾病部分，其排除标准在对食管疾病全新阐述的基础上做了更具体的修订，如排除包括嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE) 、结构性食管运动障碍等疾病。现在的排除标准不包括无效食管运动，因为这些运动表现形式可以在无症状的人群中出现，而且似乎成了胃食管反流病(GERD)、内脏高敏感的次要症状。如食管胃交界处(EGJ)运动障碍等因食道机械梗阻引起的症状应在内镜、超声、影像下严格排除鉴别。另一个修订点是对GERD的定义有了更多限制性的描述，这表明在功能性疾病中生理性反流敏感的意义值得探讨。尽管诸如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等抑酸剂可缓解生理性反流敏感患者的反流症状，但目前内脏高敏感和敏化机制的研究表明这些症状是功能性障碍引起的。罗马Ⅳ认为，糜烂性食管炎是由于过多胃酸暴露引起的，功能性烧心则是由内脏高敏性引起的，而非糜烂性反流病和反流高敏感是介于糜烂性食管炎和功能性烧心之间的疾病。在无pH监测和高分辨率食管测压的情况下，PPI试验可作为诊断患者反流与否的次要方法。在功能性烧心和反流高敏感中，内脏高敏感是个潜在的融合性的病理生理学概念。

罗马Ⅳ诊断标准中功能性食管疾病包括功能性胸痛、功能性烧心、反流高敏感、癔球症、功能性吞咽困难。其中，反流高敏感是新添加到罗马Ⅳ中的。

在罗马Ⅲ诊断标准中，功能性胸痛的定义为推测源自食管的功能性胸痛。虽然之前的大多数研究都将非心源性胸痛(NCCP)视为功能性胸痛的假定代表，但在罗马Ⅳ诊断标准中，功能性胸痛并不等同于NCCP。除了单纯的功能性胸痛外，NCCP还应包括其他食管疾病，如GERD、食管运动障碍等。在罗马Ⅳ诊断标准中，功能性胸痛的频率是每周至少一次，诊断还应排除其他食管疾病，如GERD、EoE和诸如贲门失弛缓症、EGJ运动障碍、弥漫性食管痉挛及胡桃夹食管等食管神经肌肉或结构异常性疾病。

酸敏感性食管在罗马Ⅱ诊断标准中属于功能性烧心，在罗马Ⅲ诊断标准中被认为是非糜烂性反流病的一部分，但在罗马Ⅳ诊断标准中被定义为独立的新疾病，即反流高敏感，而真正的功能性烧心的定义进一步严格化。即明确没有证据能证明是GERD、胃食管酸反流导致该症状，且对诸如PPI或钾竞争酸阻滞剂这样的抑酸药效果不佳等。功能性烧心的诊断标准为症状出现至少每周两次，PPI无法缓解， 而且要排除GERD、EoE、食管运动障碍等疾病。

在罗马Ⅲ的功能性食管疾病标准中，非糜烂性反流病的延伸定义有一些争议，包括正常胃酸暴露下的食管，却有明显与酸相关的反流症状，所以罗马委员会在非糜烂性反流病和功能性烧心之间新增了一个疾病——反流高敏感。反流高敏感生成的机制主要是内脏敏感性增强，这种症状与反流的关系更多，尽管这种反流是生理性的。该疾病特点与功能性烧心相似，可能包括的食管黏膜组织学变化有细胞间隙扩大、基底细胞厚度、乳头状延伸等。

癔球症的特点是在食管无结构异常的前提下，咽喉区出现持续性或间歇性的无痛性团块或异物感。这些症状发生在两餐之间，无吞咽困难或吞咽痛，无食管酸反流引起该症状的证据，也无食管入口斑(先天性的异位胃黏膜)等表现。在罗马Ⅳ诊断标准中删除了“无食管入口斑”的说法，可能是因为虽然食管胃黏膜异位与癔球症的关系尚不明确，但二者的关联不能被明确排除。此外，内镜下的口咽部评估也被提议纳入诊断标准中。

功能性吞咽困难是一种不正常的食团通过食管的感觉，且并不能从食管的结构、黏膜或动力障碍来解释这个症状。罗马Ⅳ诊断标准中功能性吞咽困难的诊断标准表明，即使没有明显的结构损伤和动力障碍也可能出现吞咽困难，这些可能与异常的食团运动有关，并最终导致吞咽困难。

尽管功能性食管疾病的发病率越来越高，医疗关注度也逐渐上升，但这些疾病并没有得到很好的研究，临床中仍缺乏明确的诊断依据。进一步探寻高科技方法测量胃食管反流事件、食管运动、食管感觉等来完善诊断标准是有临床意义的。

罗马Ⅳ中，功能性胃十二指肠疾病同罗马Ⅲ诊断标准一样分为4类，即: 由餐后不适综合征和上腹疼痛综合征组成的功能性消化不良（此部分内容已在周三的推文中详解）；由胃上部过度嗳气和胃过度嗳气组成的嗳气症；由慢性恶心呕吐综合征、周期性呕吐综合征以及新列出来的大麻素呕吐综合征组成的恶心呕吐症; 反刍综合征。见表1。

罗马Ⅳ标准中功能性消化不良不仅包括餐后不适综合征和上腹痛综合征，也有餐后不适综合征和上腹痛综合征重叠综合征（具体内容参见周三的推文）。

罗马Ⅳ诊断标准将胃上部过度嗳气和胃过度嗳气区分开，因为嗳气不总是因为吞咽空气引起，所以“吞气症”这个术语在罗马Ⅳ诊断标准中不再用于描述反复嗳气的情况。高分辨率测压法和阻抗监测系统的发展，使得区分胃上部过度嗳气和胃过度嗳气有了可行性。研究表明，语言治疗专家进行的语言治疗可以显著改善胃上部过度嗳气症状，但这一疗法还需要进行更多研究。

罗马Ⅳ诊断标准将罗马Ⅲ诊断标准中的慢性特发性恶心和功能性呕吐合并起来组成了新的疾病——慢性恶心呕吐综合征。因为临床观察表明，恶心、呕吐有时并不能明确区分， 且二者时常联系在一起。恶心可能与进食有关，也可能与之无关，提示进食是其潜在诱发因素。慢性恶心可以在不伴有呕吐的情况下出现，在无恶心的情况下出现呕吐可能与中枢神经系统疾病有关。新列出来的大麻素呕吐综合征有其独特的流行病学，比如吸食大麻等。大麻素呕吐综合征在发病、持续时间和频率方面，与典型的间歇性呕吐相似，它常发生在每日吸食大麻3 ～ 5次/d 超过2年的男性身上。然而在亚洲，尤其是在中国，大麻是禁止吸食的，所以这类患者的人数可能非常少。

罗马Ⅳ诊断标准中反刍综合征的诊断标准基本上没有改变，它的典型症状是持续或反复的将刚进食的食物反入口中。在这种综合征中，反刍前无干呕发生。罗马Ⅳ诊断标准的修订中把“反刍前无恶心症状”列为一个值得强调的诊断要点。

虽然罗马Ⅳ诊断标准早在2016年就已发布，但我国目前在功能性食管胃十二指肠病方面对其的报道仍为数不多，基于罗马Ⅳ诊断标准的临床研究更是少见。随着罗马Ⅳ诊断标准的发行， 我们应大力开发基于新标准的临床研究、药物治疗和发展。同时，我们应在此基础上制定适合中国现状和问题的地方性指南，提供有力的循证医学资料，以供日常临床实践应用，造福广大功能性胃肠病患者。

来源：陈昺伃，严晶，孙志广.  功能性食管胃十二指肠病罗马Ⅳ诊断标准的更新与应用. 中医学报. 2019. 34(1): 108-111.

作者：陈昺伃，严晶，孙志广 南京中医药大学第二附属医院