大连浅谈功能性消化不良的规范诊治

2015年中国上海《中国功能性消化不良专家共识意见》关于消化不良的定义如下：指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。

引起消化不良症状的原因有很多，包括FD、消化性溃疡、胃食管肿瘤、嗜酸性胃肠炎等。

消化不良症状可能的原因

（引自Talley, Nicholas J, Ford, Alexander C. Functional Dyspepsia.N Engl J Med 2015 Nov 5;373(19):1853-1863.）

大规模人群调查发现，约有15%~25%的人有消化不良症状，因消化不良就诊的患者占普通内科门诊就诊人数的10%，占普通消化内科门诊就诊人数的50%。

①器质性消化不良：重点关注幽门螺杆菌（Hp）相关消化不良

在未经调查的消化不良患者中，有一部分有明确的病因，如消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道肿瘤、胆道疾病、胰腺疾病、食物或药物不耐受，这一类消化不良称为器质性消化不良（organic dyspepsia，OD）。

而其中，最受各大指南关注的当属Hp相关消化不良。Hp相关胃炎是部分患者消化不良病因主要基于以下三方面证据：a. 志愿者的研究：志愿者摄入Hp后均产生消化不良症状；b. 根除治疗对消化不良的影响：meta分析提示，根除Hp能使消化不良症状下降9%，与对照组相比具有显著差异；c. Hp感染导致消化不良可能的机制：Hp感染后几乎均会导致慢性胃炎，它可引起酸过度分泌，胃肠道高敏感以及动力障碍，从而导致消化不良症状。

Hp相关消化不良的致病机制

②功能性消化不良

而很大一部分患者具有慢性消化不良症状，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。这一类消化不良称为FD。

FD的发生是多因素共同作用结果，如异常酸分泌、胃肠道敏感性的改变、运动功能失调及社会心理因素等。

消化不良潜在的发病机制

（引自Talley NJ. Functional dyspepsia: new insights into pathogenesis and therapy[J]. The Korean journal of internal medicine, 2016, 31(3): 444-456.）

① 餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；

② 早饱感：进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐；

③ 上腹痛：胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛；

④ 上腹烧灼感：局部的灼热感，但与烧心不同，烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适。

罗马Ⅳ关于FD的诊断标准包括三个重要的部分：① 症状；② 充分排查结构性疾病，重视胃镜检查，高度警惕警报征象；③ 持续时间：上述症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。基于上述诊断标准，罗马Ⅳ将FD分为两个亚型：即餐后不适综合征（Postprandial Distress Syndrome，PDS）和上腹痛综合征（Epigastric Pain Syndrome，EPS）。具体如下图：

罗马Ⅳ关于FD的诊断标准

如果患者以反复发作的餐后饱胀、早饱感、上腹痛或上腹烧灼感就诊，需要按照如下标准流程处理：

临床排除腹壁疼痛，腹部肿块和明显的代谢疾病，如甲状腺功能障碍。要将症状限定在4大特征表现上，恶心、呕吐、嗳气或反刍不包括在此诊断流程中。但需要注意，烧心通常与FD共病，但并不表明一定合并胃食管反流。同样，胃食管反流病也可有FD症状，此类患者应归为胃食管反流病相关的消化不良，而不是FD。

警报征象是指那些需要被排除的具有潜在严重疾病的症状或体征，包括体重减轻和复发性呕吐、胃肠道出血、吞咽困难、恶性肿瘤家族史、腹部包块、淋巴结肿大和贫血的证据。

情况一：如果有警报症状，需要立即完善上消化道内镜检查（EGD），即胃镜检查，考虑活检以寻找其他病理改变，包括Hp相关性胃炎、乳糜泻和十二指肠嗜酸性细胞增多；以及异常病变，包括消化性溃疡、食管炎、胃癌或食管癌。

情况二：如果没有警报征象，临床医生可诊断为未经调查的消化不良。

针对未经调查的消化不良处理，可以考虑Hp检测，如果结果阳性，则可进行根除治疗。或者进行4~8周PPI试验性治疗。如果临床上类似患者的Hp感染并不常见（＜10%），则优选经验性PPI试验。否则，考虑常规检测和治疗Hp。但是若根除Hp治疗或PPI经验性治疗后症状未缓解，依然推荐完善胃镜检查。

无论通过内镜检查或呼气试验确诊Hp感染，均强烈考虑根除治疗。根除Hp后若患者症状明显减轻且持续6~12个月，则应诊断为Hp相关消化不良，属于器质性消化不良；若根据Hp后稍有改善随后复发或基本无改善，则可诊断为FD。

特别注意，胃排空检查不是常规检查，但如果考虑有胃轻瘫的可能性，可进行该项检查。

诊断为FD的患者需按照罗马Ⅳ进行分类：

（1）若属于餐后不适综合征（PDS），则胃肠道动力障碍占据主要矛盾，推荐使用促动力药物，主要包括：① 多巴胺受体拮抗剂；② 5－HT4受体激动剂；③ 红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为治疗FD的首选药物。

（2）若属于上腹痛综合征（EPS），则酸过度分泌占据主要矛盾，适当应用PPI制剂，但应适当控制疗程，约4~8周，不建议长期服用。

如果使用促动力或抑酸治疗后，症状缓解不显著的，则需要重点考虑患者是否存在焦虑或抑郁等心理状态。Meta分析表明抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效，对抑酸和促动力药治疗无效且伴有明显精神心理障碍的患者，可选择三环类抗抑郁药或5－HT4再摄取抑制剂（SSRI）；除药物治疗外，行为治疗、认知治疗及心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可以缓解症状，还可提高患者的生活质量。

若经过抗焦虑、抗抑郁治疗依然无效的，建议行组织病理学、功能性检验。根据检查结果，相应调整用药。具体治疗流程见下图：

罗马Ⅳ关于FD的治疗策略

参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组. 中国功能性消化不良专家共识意见(2015年，上海)[J]. 中华消化杂志, 2016, 36(4):217.

[2] Talley N J. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia.[J]. Gastroenterology, 2005, 129(5):1753-1755.

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[5] Stanghellini V, Chan F K L, Hasler W L, et al. Gastroduodenal Disorders[J]. Gastroenterology, 2016, 150(6):1380-1392.