大连胃炎分期在胃癌二级预防中如何应用？

胃癌（GC）是一种高度致命的恶性肿瘤，总体5年生存率低于25％。大多数胃腺癌，特别是肠型胃腺癌，与长期炎症引发的天然黏膜表型变化有关。迄今为止，幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性活动性胃炎和胃非综合征性肿瘤的最常见的病因。预防Hp感染和Hp根除在萎缩性改变发展之前是预防GC的最有效方法。老年胃黏膜萎缩患者根除Hp也可以降低异时和原发性GC的发病率。现在有一个广泛的共识，即所有Hp感染者都应接受治疗，而不论其年龄或胃黏膜病变的严重程度。

95%以上的胃腺癌发生在萎缩性黏膜中。胃黏膜萎缩既包括腺体单位的绝对丢失，也包括天然腺体向肠化生或假幽门腺化生的转化。这些新的化生上皮群体可能经历去分化，并获得除了侵袭能力外的肿瘤细胞大部分生物学特征。最终，这些细胞可能通过失去黏附力而获得侵袭性癌症的表型。

现有数据表明，胃萎缩的范围和分布与胃癌的风险平行，一些国际指南建议，患有“广泛”萎缩性胃炎的患者应作为内镜随访方案的候选对象。相反，对于非萎缩性胃炎，没有明确的内镜随访指征。胃炎分期系统基于胃窦黏膜和泌酸黏膜活检标本的萎缩评分，将胃癌的风险从0到IV排列为进展阶段，并指定高风险阶段III和IV为癌前病变，需专门随访。

Hp感染是胃萎缩的主要病因，而胃萎缩又是大多数肠型胃癌产生的背景。在这一证据的基础上，胃炎的分期(对胃萎缩的程度和分布的半定量评估)已被广泛接受，可根据预测的癌症风险对患者进行分层。支持该分期方法临床可靠性的证据大多来自回顾性队列研究，其中仅回顾性验证了胃炎分期对预后的影响。这些早期的经验提供了宝贵的确定性证据，在此基础上，建议使用分级系统OLGA和用于胃肠化生评估的OLGIM。

OLGA和OLGIM胃癌风险分期方法定义：

OLGA（operative link for gastritis assessment，意译为“可操作的与胃癌风险相关的胃炎评估”）；

OLGIM（operative link for gastric intestinal metaplasia assessment，意译为“可操作的与胃癌风险相关的肠化生评估”）是由慢性胃炎分类新悉尼系统发展而来的胃癌风险分期方法。

按照慢性胃炎新悉尼系统要求活检，每块活检标本观察10个腺体，根据观察腺体中的萎缩（OLGA）或肠化生（OLGIM）腺体个数，计算萎缩（包括肠化生）或肠化生区域（仅肠化生）。

OLGA或OLGIM分期III或IV者，属于胃癌高风险患者。

OLGIM评估的重复性和与胃癌发生风险的关联性优于OLGA（萎缩判定有主观性，肠化生易于识别）。这是目前评估胃黏膜萎缩/肠化生准确性相对较高的方法。

既往OLGA与胃癌的风险研究主要基于回顾性研究，最近Gut上发表了OLGA分期与胃癌风险的前瞻性研究，旨在量化与每个胃炎阶段相关的癌症风险。

一组1755例持续消化不良患者接受了初始（T-0）食管胃十二指肠镜检查，并进行了胃镜活检，OLGA分期和Hp感染评估。患者随访55个月（中位数）， II、III和IV期患者接受第二次内镜检查/再分期（T-1），0期和I期患者接受临床随访，并进行记录检查。终点为T-1的OLGA分期和胃上皮瘤形成的发展。

这项前瞻性研究的首要目的是量化与评估每个OLGA阶段相关的癌症风险，并确定在OLGA分期患者中根除Hp是否可以降低或消除胃癌风险。

在T-0时，77.6％的患者为0期，I期为14.4％，II期为5.1％，III期为2.1％，IV期为0.85％。在T-0的603例患者中检测到Hp感染，并在602例患者中成功根除； 220例既往根除Hp以及932例为Hp阴性。肿瘤病变[患病率= 0.4％；低级别上皮内瘤变（IEN）= 4；高级别上皮内瘤IEN = 1； 胃癌GC = 2]仅在III-IV期患者中发生。0阶段，I期和II期患者的上皮瘤形成风险无关（95％CI 0~0.4），III期患者每千人年36.5例（95％CI 13.7~97.4），IV期患者每千人年63.1例（95％CI 20.3~195.6）。

在接受内镜随访的70例(81%)T-0期患者中，有57例(81%)出现萎缩，13例(18%)进展到III期。在Ⅲ期的32例患者中，15例(47%)出现了逆转，4例(44%)登记为Ⅳ期。总之，41例T-0期III或IV期患者中有7例(17%)发生肿瘤。

所有这些变化都发生在成功根除Hp的患者身上。这些发现支持“京都全球共识报告”第4节所述的说法，即根除疗法在低风险和高风险阶段都是有益的，但它不能完全将其逆转(即，它不会消除以前长期感染引起的胃癌风险)。

在随访结束时（T-1），肿瘤病变的总体患病率为0.4％，所有肿瘤进展病例均为登记时处于高危期的患者。发生肿瘤病变的风险与胃炎的基线阶段有显著差异，0阶段，I、II期患者无关，III期患者为每千人年36.5例，IV期患者为每千人年63.1例。这些数据证实了在Hp根除后为高风险OLGA分期（III和IV）患者提供内镜随访的临床和伦理优先级，并进一步支持“京都全球幽门螺杆菌共识”。

然而，对于萎缩由胃窦向胃体扩散的患者，3年间隔可能太长(由胃癌前病变和胃病变的管理和其他国家指南推荐)。从入组到发现肿瘤的最短时间间隔为23个月(入组的患者为III期胃炎)。因此，在最初诊断为高危期的患者，24个月后进行内镜随访可能是明智的(60岁以上的患者也可以包括在“临床情况警报”中)。

在纳入第三阶段的患者中，肿瘤事件仅在60岁以上的受试者中发生，所有在第四阶段登记的患者年龄都在60岁以上：这些特征将使70岁以上人群成为具有选择性癌症风险的患者；审慎地说，60岁以上人群需要密切随访。

总之，此项长期前瞻性研究已经实现了三个主要目标：

首先，它证实OLGA分期提供了一种标准化的易于解释的诊断模式，更重要的是它是胃上皮性肿瘤病变（包括胃癌）风险的可靠预测指标。对于患有（III-IV）胃炎的患者，建议行内镜检查，随访间隔时间为2年。在缺乏预测胃癌风险标志物（血清学或分子）的情况下，胃镜检查/活检评估代表了建立胃癌二级预防个性化策略的可靠临床生物学基础。

其次，研究表明在5年内，未感染Hp患者没有出现肿瘤相关病变，进一步支持了Hp在胃癌发生中的主导作用。在根除Hp的患者中，针对胃癌二级预防的后续策略可可靠地限制在患有高阶段（III-IV）胃炎的患者亚组中。

最后，研究提供证据证明高阶段患者根除Hp不能消除肿瘤进展的风险。后一项发现需要在其他流行病学背景下进行评估，因为宿主和环境因素(包括微生物群的调节)都可能影响肿瘤的发生。建议对高阶段胃炎患者进行专门的内镜/组织学随访，即使是已经根除Hp的患者。

作者：青海涛   来源：南方医院消化科青海涛大夫