大连王蔚虹教授带您分析幽门螺杆菌根除的抗衡

众所周知，Hp是消化不良、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等胃部相关疾病的致病菌。但Hp不仅仅与胃部疾病相关，Hp感染还可以引起胃部及肠道菌群的改变，而肠道菌群的改变可影响机体免疫的平衡，直接或间接引发胃肠道外疾病的发生发展。“Hp胃炎京都全球共识”提出，Hp必须予以根除，但是需要考虑抗衡因素。我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》同样提到了这一点。

Hp根除抗衡因素分为人群根除的抗衡因素及个体根除的抗衡因素。人群根除的抗衡因素影响卫生策略的制定，而个体根除的抗衡因素则直接影响患者是否受益，故在Hp根除治疗前考虑抗衡因素是非常重要的。

我国存在的人群抗衡因素较多，中国人群的Hp感染率整体较高，Hp感染基数大，即使根除Hp之后，虽然每年的再感染率不高（3%~5%），但是5~10年的叠加再感染发生率仍然不容忽视。除此之外，由于不规范用药等多方面原因，我国Hp耐药率越来越高，即便共识推荐的治疗方案所包含的药物越来越多，Hp根除率仍然逐步下降，同时耐药菌在人群中进行传播，进一步降低了Hp的根除率。另外，我国人口数量巨大，医保负担较大，造成了公共资源的缺乏。同时进口药的不易获得，而国内仿制药的质量和效果不稳定有待进一步验证，加之部分根除率较高的药物（如四环素）可获得性也较低。基于上述原因，我国暂时不推荐基于人群的Hp根除。

2.1 疾病负相关性

Hp感染虽然对消化不良、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等胃相关疾病具有致病作用，但同时它也是胃食管反流病、炎症性肠病、肥胖、过敏性疾病、哮喘等胃外疾病的保护性因素。以IBD为例，从流行病角度来说，Hp和IBD的患病率呈负相关，个例报道称根除Hp后IBD复发，动物模型也证明Hp定植或其菌体成分减轻肠炎，Hp也可通过免疫调节对IBD进行保护作用，具体可能通过抑制Th17的分化和功能、增加Treg分化和功能对IBD进行保护。

2.2 根除治疗本身的负面影响

Hp根除治疗所用药物可导致一些不良反应，包括阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟沙星等引起的过敏反应，克拉霉素、四环素、甲硝唑等引起的肝肾毒性，以及铋剂对肾功能造成的影响。而根除率较高的呋喃唑酮还会引发另外严重的不良反应——多发性神经炎，不良反应的发生与呋喃唑酮的剂量紧密相关，采用每日两次0.1g或每日三次0.1g的呋喃唑酮一般不会带来风险。

另外，根除Hp治疗涉及到的质子泵抑制剂（PPI）对胃酸的抑制以及抗生素的使用都会影响胃肠道菌群，短期影响显著，长期影响的效果及程度不明确。研究表明，一般根除治疗8周以后，肠道菌群可恢复到治疗之前的状态。

2.3 根除Hp的获益与风险

老年人群发生胃癌风险较低，其根除Hp的获益可能随着年龄增加逐步下降，且因为药物不良反应、长期肠道菌群紊乱会使根除治疗风险增加，但当遇到绝对适应证时，也必须要根除。

儿童则因为年龄较小，依从性和耐受性较差，不按时规律服药增加耐药菌的可能，降低根除效果，再感染率可能比成人高，且有的药物不良反应相对成人较严重。儿童肠道菌群不稳定，抗生素的使用可能更大程度改变微生物组成，对机体产生不利影响，且Hp存在一定的自我清除率，可能再之后的一段时间，Hp感染就会自我消退，同时儿童发生严重疾病的风险较小。

另外，伴重要脏器严重疾病、免疫力低下人群也存在获益较少风险高的可能，对于肝功能受损、肾功能受损、白细胞下降等患者，需关注既往病史，严格掌握适应证，并充分评价重要脏器功能，选择对肝肾功能影响较小的药物并密切监测不良反应以及患者的肝肾功能。

总之，应严格掌握适应证，综合考虑根除Hp后的获益情况，慎重选择是否对Hp进行根除。

Hp是诸多胃相关疾病的致病菌，Hp感染者无论是否存在症状应对其进行根除治疗，但同时也应正确理解共识及指南中所提到的抗衡因素及获益风险比，个体化评价后决定是否予以根除。针对老年人、儿童或伴随重要脏器疾病者应慎重采取根除治疗。