老年人慢性便秘的原因和治疗策略
慢性便秘的患病率随年龄增长而不断升高，是老年人的常见病，多发病，在60岁以上老年人群中便秘发生率高达22%，女性比男性更容易便秘，瘦的人容易便秘。长期便秘，患者很痛苦，对人体危害也很大，患者多合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理问题，使生命质量明显降低。那么，老年人群便秘有哪些原因呢？该如何治疗？
一、首先排除器质性病变
大多数便秘是功能性便秘，老年人也是如此，但在老年人群中由肠道器质性病变导致的慢性便秘明显增加。因此，老年人群便秘首先要排除器质性病变。
如：结直肠癌、直肠前突、直肠黏膜脱垂、乙状结肠冗长症等等，尤其近1个月发生便秘的老年人，更要做肠镜检查排除结直肠癌；长期便秘者要做排便试验、结肠气钡双重造影，排除直肠前突、直肠黏膜脱垂、乙状结肠冗长症等；短时间发生便秘，伴腹胀、腹痛者，要排除肠梗阻，如乙状结肠粪块嵌塞，结肠大息肉、腹部手术后肠粘连、乙状结肠扭转等等拍腹部立位X片、做腹部CT检查。因此，老年人便秘，必须先做一些相关检查，明确便秘病因，才能针对性治疗。
排除器质性病变后，才能考虑功能性便秘，探究其原因，有的放矢的治疗。
二、老年人功能性便秘的原因
1.随着年龄的增长，脏器功能退化，结肠的神经细胞、肠壁的起搏细胞（启动肠道蠕动的细胞）数量随着年龄增加而减少，神经元退行性改变，结肠蠕动减慢，诱发慢传输型便秘。
慢传输型便秘
是指肠道本身蠕动运输能力削弱而引起的便秘，严重者甚至肠道根本不会动，肠内容物运输停滞，患者腹胀、便秘，缺乏便意。
慢传输型便秘的特点：患者便秘而无便意。
2.部分老年患者肛门直肠感觉功能受损，伴有直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等等，使肛门及盆腔部分肌肉协调运动异常，导致肛门不能像正常情况下那样在排便时松弛，诱发出口梗阻型便秘。而长期肛门括约肌肉痉挛有可能使肛门附近肌肉增厚，更加加重了出口的梗阻。
出口梗阻型便秘的特点：有排便感觉，就是排不出，排便费力难解。
3.老年人食量小，纤维素及水分摄入不足，缺少遗留大量残渣的食物，粪便体积不够不能有效刺激排便。粪便在肠道内停留水分吸收过多，粪便量少、干硬难解。
4.老年人活动量下降，或因病体质虚弱久坐、长期卧床，使胃肠道蠕动减弱，大肠无力推动粪便排出，粪便长时间在肠道内停留，水分吸收过多，粪便干硬难解。
5.因便秘经常服用强泻剂，如口服蒽醌类成分（大黄、番泻叶、芦荟、决明子等中药）的泻药和保健品，酚酞，比沙可啶等，长期使用会造成结肠黑变病及不可逆转的肠道神经损伤。长期使用开塞露通便或经常灌肠者，会使直肠敏感性下降。
以上情况都会造成直肠排便反射减弱，虽有粪块进入直肠，而不能引起有效的神经冲动，不产生排便反射，引发更顽固更难治性便秘。
6.老年人往往合并有多种慢性疾病。
如：长期糖尿病血糖未控制、甲状腺功能减退、低血钾、脑血管病或后遗症、帕金森病、腰椎间盘突出症、心、肺、肾功能不全等等使肠道神经功能受损，肠道蠕动减弱而发生便秘。
7.老年人往往服用多种药物，有些药物可能会减缓肠道蠕动、减少肠道分泌而引发便秘——药源性便秘。
1）松弛血管平滑肌的抗高血压药，硝苯地平、维拉帕米，减缓肠道蠕动、减少肠道分泌；
2）松弛胃肠道平滑肌的胃肠解痉药，阿托品、山莨菪碱，减少肠道蠕动、减少肠道分泌；
3）镇静安眠、抗焦虑抑郁的药物，抑制肠神经丛、及排便中枢；
4）平喘药，减少肠道蠕动；
5）利尿剂，氢氯噻嗪，减少肠道分泌；
6）抗过敏组胺药，氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定等，减少肠道蠕动；
7）抗帕金森病的药，左旋多巴、多巴丝肼片（美多芭），减少肠道蠕动；
8）补钙、补铁药物和保健品或含钡剂、铝剂、铋剂等药物，在肠道中与不能吸收的物质结合成不容性固体，形成坚硬粪便，难以排出；
9）镇痛药，吗啡类，减少肠道蠕动；非甾体抗炎镇痛药，减少肠道分泌。
据研究，老年人功能性便秘发病率高，与进食量少、老年性胃肠道功能下降（如肠管分泌消化液减少、肠管张力蠕动减弱、参与排便肌肉张力低下）以及一些长期口服的药物有关。
三、老年人功能性便秘的治疗策略
首先，治疗诱发便秘的原发病，由药物引发的便秘予以调整用药。
对老年人功能性便秘，想要要改善便秘，首先要改变饮食和生活方式。养成每天定时排便习惯、补足水分及膳食纤维、适度运动，并可以辅助腹部按摩、提肛运动等措施。
经调整生活方式仍然无法改善便秘的患者，可使用通便药物治疗，首选容积型泻药和渗透性泻药。
1
容积型泻药
膳食纤维及补充剂，如：
欧车前，是无刺激的纯天然水溶性纤维，在肠道中遇水膨胀形成黏液团，使大肠内粪便膨胀软化，易于排出。在循证医学，B级推荐，证据水平II级。（推荐级别最高是A级，证据水平最高是I级）
小麦纤维素（麦麸），是从麦麸中提取的纯天然纤维素制剂，不溶性纤维素，可滞留粪便中的水分，增加粪便体积，促进肠道蠕动，使粪便松软易排出。在循证医学，C级推荐，证据水平III级，就是最低推荐级别，依据不足。但含有丰富维生素B1，对纯吃素者，因维生素B1不足引起的便秘有较好疗效。
服用容积型泻药时需要多喝水，1～3天缓慢起效，副作用小，安全性高。但大剂量服用可腹胀、腹鸣、肛门排气增多。
容积型泻药特别适用于因进食量少、进食粗纤维不足的老年人引起的便秘。
2
渗透性泻药
常用的渗透性泻药有：聚乙二醇和乳果糖，药物不吸收，在肠内形成高渗状态，吸收水分，刺激肠道蠕动，不良反应较少。其导泻强度与服药量成正比。
在循证医学，聚乙二醇和乳果糖都是A级推荐，证据水平I级，就是：强烈推荐，证据充足。
1）聚乙二醇电解质散剂
具有增加粪便水分及刺激肠壁蠕动作用。有A、B包，两包一起用200ｍl温水溶化，一日1～2次。注意要多喝开水，通便效果才好。少数患者可能腹泻，减少剂量即可，部分患者排便前有阵发性腹痛，排便后缓解。注意：肠梗阻者禁用。
2）乳果糖
以原形进入结肠分解成小分子有机酸，增加粪便水分含量，防止粪便过于干硬，有利于缓解粪便结块。
10～20ml，每日1～2次，作用温和，1～3天起效，同时有益菌作用。
若剂量过大可引起腹部不适、胃肠胀气、厌食、恶心、呕吐及腹泻等，治疗初期容易发生，宜从小剂量开始。
乳果糖含有可吸收的糖，糖尿病、半乳糖血症患者禁用。
对严重便秘的老年患者，可间断适量服用刺激性泻药，如：比沙可啶。
比沙可啶是刺激性泻药，对大肠有较强刺激作用，促进大肠强有力向前蠕动而导致排便，并可抑制结肠内钠、氯及水分的吸收，使肠内容积增大，引起反射性排便。
每日一次，每次5～10mg，服药后2小时内不得服牛奶、止酸药。
比沙可啶，在循证医学，B级推荐，证据水平II级。
其通便作用强烈，但不宜长期使用，长期用药可能引起结肠功能紊乱、电解质紊乱、对泻药的依赖性及结肠黑变病。长时间使用就会失去疗效，必须增加药物剂量才行，并在停药以后会出现严重的便秘。
提醒：比沙可啶只能短时间、间隙使用！
3
促动力药
对慢传输型老年便秘可选用促动力药治疗。
尽量选用高选择性五羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，以避免心血管不良反应。
1）普芦卡必利
普芦卡必利是高选择性5-HT4受体激动剂，刺激结肠产生巨大推进性收缩波，促进结肠排空。
在循证医学，其是A级推荐，证据水平I级，就是：强烈推荐，证据充足。
每次2mg每日一次，有良好的疗效和安全性。
2）莫沙必利、依托必利
莫沙必利、依托必利是最常用的胃肠动力。但主要作用于上消化道、小肠，对结肠无作用。
在便秘治疗的循证医学中没有被推荐，就是不推荐用于便秘的治疗。
其也是选择性5-HT4受体激动剂，但对5-HT4受体选择性相对较低，对老年人可能有潜在心血管不良反应。
4
促分泌药——鲁比前列酮
鲁比前列酮可增加肠道液体分泌、促进肠蠕动，对老年便秘患者也有较好的疗效，24μg每日2次，餐中服。
鲁比前列酮是第一个FDA批准上市的化学类便秘治疗药物。迄今为止它也是唯一获准在瑞士治疗长期慢性特发性便秘的一种处方药。
在循证医学，其是A级推荐，证据水平I级，就是：强烈推荐，证据充足。
与其他缓泻剂相比，其不仅具有很好的便秘治疗效果，而且长期应用耐药性发生率低，同时还具有剂量小的优点。
作者：王伯军 来源：王伯军大夫谈消化
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