病例 | 内镜下切除食管下段巨大平滑肌瘤
患者男，36岁，因发现食管肿物1月余入院，无胸痛、吞咽困难、消瘦等不适。术前评估考虑食管下段平滑肌瘤，行内镜下隧道技术切除病灶，病灶为环食管腔半周左右，大小10*4 cm。患者术后恢复良好，术后1周顺利出院，随访3月余至今无不适。
入院后完善相关检查
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超声内镜提示：
距离门齿40 cm食管见一半球形肿物，大小约30*28 mm。
超声下见：以12 MHz探头探查食管壁层次结构清晰，病灶位于管壁固有肌层，呈均质低回声光团，切面大小约31x12 mm，其后方浆膜层清晰完整。管壁外未见明显肿大淋巴结图像。
诊断考虑：食管下段黏膜下肿物，考虑为食管固有肌层平滑肌瘤，间质瘤待排。
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术前CT
内镜下隧道切除病灶
考虑术前评估病灶5 cm左右，计划行内镜下隧道切除技术切除病灶，当然，病灶大，有一定的难度。
剥离过程中见病灶比术前评估得大很多，食管直径一般为2 cm，但剥离过程中感觉病灶大于5 cm以上，且呈环形包绕食管腔，形态不规则，手术空间小，区域暴露较困难，使用黄金刀及IT刀联用，同时于病灶表面黏膜开窗，最终历经3小时，顺利完整剥离病灶。将病灶挤入胃腔后，更换肠镜使用圈套器将病灶顺利、完整取出，取出过程中通过贲门、食管入口狭窄处遇到较大阻力，通过反复调整内镜角度、调整患者颈部角度后最终得以完整取出病灶。最终测量病灶大小约10*4 cm。
术后病理：考虑平滑肌瘤
术后随访
术后给予三代头孢+左氧氟沙星+甲硝唑抗炎、PPI抑制胃酸、营养支持治疗1周后顺利出院。随访至今无明显不适。
体会
1、相对胃、肠而言，食管管腔较狭小，对于2 cm左右的病灶，熟练的内镜医师可以在30 min以内顺利切除。但病灶一旦大于4 cm，则因视野暴露困难导致切除难度大大增加，适当运用隧道开窗技术可以缩短手术时间。
2、形态规则病灶，如接近球形病灶切除相对容易，形态不规则，尤其是环食管半周以上的病灶切除难度大大增加。
3、对于食管大病灶，术前EUS、CT提供的信息仅供参考，尤其是对于大病灶是否呈环形包绕食管需要术者在术前和超声内镜、CT医师充分沟通，对大病灶的困难程度要有足够的预判。
4、对于食管黏膜下肿物的处理，内镜下隧道技术切除技术相对外科手术而言成功率高、安全性好、创伤更小、恢复更快。
作者：青海涛 来源：消化专家青海涛大夫
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