医声医事 | 姜泊教授：内镜下黏膜剥离术的并发症处理经验谈
编者按：
与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期消化道肿瘤具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。内镜黏膜下剥离术（ESD）作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。然而，ESD治疗早期消化道肿瘤易出现出血、穿孔等并发症，临床中该如何预防和处理呢？今天我们有幸邀请到清华大学北京清华长庚医院内科部部长、消化中心主任姜泊教授为我们分享他的临床经验。
消化界
ESD在临床中的应用现状如何？目前有哪些临床难题？
姜泊教授
内镜下早诊是消化道肿瘤早期诊断的重要手段。诊断之后根据类型和分期，部分消化道肿瘤可以进行内镜下治疗。内镜下治疗，尤其是最近十几年兴起的ESD，目前已经是发展较为成熟的一项技术了。但这里的“成熟”仅局限于一些大中城市的三甲医院，许多基层医院缺乏技术、设备、人员等等，所以开展不多，甚至没有开展。
ESD术前首先要确定该疾病是否适合进行ESD。有些患者并不是早期肿瘤，甚至有些已经是浸润癌了，ESD并不是最合适的治疗手段。那么ESD的最佳适应证有哪些呢？比如非浸润性肿瘤、SM1层面的胃部肿瘤等等。最近随着ESD技术的成熟，其适应证有一定的拓展，比如黏膜下的肿瘤、起源于固有肌层且向腔外生长的肿瘤等等。
与内镜下黏膜切除术（EMR）造成容易闭合的垂直创面不同的是，ESD会人为造成溃疡，面积大一些的病变（超过2cm）加上切除的边缘，切除范围的直径可达3cm以上，所以创口闭合比较困难。这就涉及到我们后续术后管理的一些问题，比如出血、溃疡愈合等等。那么遇到这些情况，我们该如何去做呢？
患者术中急性出血，当时就可以处理。而术后出现的迟发性出血根据国际国内的共识意见要使用质子泵抑制剂（PPI）。临床中持续使用PPI可将胃部环境pH值控制在6~7左右，这种情况下患者出血情况会明显减少，也有利于人造溃疡的愈合。
针对溃疡难以愈合的情况，尽可能采取联合用药，即在抑制胃酸分泌的同时加用黏膜保护剂。黏膜保护剂聚普瑞锌，在日本是广泛应用的，用法包括术中对溃疡面进行喷洒、术后服用等等。一方面它通过非依赖前列腺素的黏膜保护作用，抗氧化功能以及膜稳定的作用促进溃疡愈合，另一方面刺激胰岛素生长因子I合成，通过内皮细胞促进黏膜修复，增加溃疡愈合质量。
在之后的临床中如何常规地减少术后并发症的发生是我们努力的一个方向。具体操作上，首先采用钛夹对创面进行闭合，之后是抑酸药物（PPI）的使用，同时进行溃疡面保护（黏膜保护剂）。对预防ESD术后出血、促进溃疡愈合，这三点缺一不可。
消化界
影响ESD术后溃疡愈合的重要因素有哪些？在临床中如何关注和改善？
姜泊教授
如果是做胃部的ESD手术，一般术前三天就可以开始用PPI类药物进行预防治疗了。胃部环境的pH值是影响溃疡愈合和出血风险的重要因素，因此PPI类药物在术中、术后也需持续使用。在ESD术中要尽可能去闭合创面，闭合不了的创面必须使用药物进行保护，比如黏膜保护剂。目前我们国家还未生产出更为适合内镜下喷洒的粉末状剂型，但颗粒状的聚普瑞锌内镜下局部打进去后，效果也还是比较好的。PPI联合黏膜保护剂可以更好地控制迟发性出血，并且促进溃疡的愈合。
消化界
ESD术后溃疡的用药疗程上如何选择？
姜泊教授
PPI类药物的使用分两方面：静脉注射PPI一般要用到ESD术后5~7天（迟发性出血的高发期），口服PPI的使用一般持续到ESD术后3~4周左右。而黏膜保护剂的作用不仅在于促进溃疡的愈合，其对整个胃部黏膜的应激反应也有一定的保护作用。从临床上看，黏膜保护剂的常规应用一般为ESD术后的2~3周左右。
2015年国际杂志Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition发表的Meta分析表明除PPI联合黏膜保护剂相比单独使用PPI患者的溃疡愈合率高之外（45.8％ vs. 34.4％），PPI与黏膜保护剂联合应用还可缩短溃疡愈合的时间。但是我们最关心的，还不是溃疡的迅速愈合，毕竟如果没有出现迟发性出血等并发症，术后2~4周自然会愈合。所以临床上加用黏膜保护剂的意义主要还是提高溃疡愈合率。
在患者管理方面，我们观察到ESD术后最容易发生出血的时间段是术后的18~20小时，临床上会在此期间常规观察一下溃疡表面的情况，如果有出血倾向需要及时处理。之后就无需多加干预，一般2~3个月让患者进行复查。复查的目的并不是看溃疡的愈合情况，而是检查是否留有残留病变。
消化界
参考日本经验，我国ESD未来如何发展？
姜泊教授
日本是ESD的起源地，当时没有钛夹闭合技术，每一例患者的溃疡面都是裸露的、开放的，只有一种干预措施——黏膜保护剂。我们国家则是在2005年之后才大面积开展ESD。因此，中国的情况与日本不太一样。
首先，我国的黏膜保护剂没有适合于内镜下应用的剂型，一般是ESD做完之后，患者自行口服药物，形成一种保护膜。那个时候我曾经跟一些药厂、医药公司呼吁，希望研发内镜下喷洒的黏膜保护剂，最好是粉末状的。然而至今还没有发现一个我们国内的药厂做出来，而当时日本的许多药物也没有引进国内。
其次，也许正因为如此，我们国家开展了ESD六年以后，我国的钛闭合夹发展起来了。钛闭合夹技术的发展对于创面的闭合有很大的促进作用。
而随着发展，许多日本的黏膜保护剂也进入了国内市场，这样我国ESD的发展就可以“两道并行”，目前闭合夹技术还不够完善的时候，为了促进溃疡的愈合，PPI联合黏膜保护剂的使用还是要不断推广的。
事物的发展都是一个阶段一个阶段地不断前进的，在目前情况下，我们国家的ESD术后并发症的控制仍然需要药物控制，甚至是PPI联合黏膜保护剂进行双重保护。
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