大连早期胃癌的胃内分布情况研究

胃癌是全球第四大常见癌症，也是全球癌症相关死亡的第二大原因。在我国，胃癌是发病率及死亡率较高的癌症之一 。早期胃癌（EGC）是一种局限于胃黏膜或黏膜下层的侵袭性肿瘤，与淋巴结转移无关。 EGC可通过内镜切除术治疗，患者存活率高，生活质量高；因此，确定内镜切除术的候选者很重要。内镜下可切除性由多种临床病理因素决定，包括肿瘤分化、大小、浸润深度、是否合并溃疡和淋巴血管侵犯，这些因素取决于EGC的胃内位置。然而，关于EGC胃内分布或其位置特征的研究很少。

胃上皮来源于前肠内胚层，并在发育过程中沿近端-远端轴线区域化，产生不同的功能区域或腔室。在解剖学上，胃分为贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门、小弯和大弯。大多数先前关于胃癌位置特征的研究已将胃分为近端与远端或贲门与非贲门。随着近端胃癌的发病率在全球范围内增长，许多研究都集中在评估近端胃癌的特征。这些研究表明，虽然近端胃癌通常更具侵袭性且预后不良，但胃癌最常见的位置是胃窦。因此，需要根据详细的胃内位置进一步了解胃癌的临床病理特征，以帮助选择合适的治疗策略。

最近，一项韩国的研究，调查了644例EGCs的解剖学分布。2011年1月至2014年12月期间，在康布三星医院切除的EGC共有310例胃切除标本和334例内镜黏膜下剥离（ESD）标本。并通过纵向和横向划分胃区域来分析临床病理学发现与位置之间的相关性。 

新鲜（A）和福尔马林固定（B）胃大部切除术标本和显微镜检查后产生的肿瘤图谱（C）

这是韩国首次提供所有EGC的详细分布和位置特征的研究，包括手术切除和内镜切除的EGC。该研究证实，胃窦（57.5％）和小弯（37.8％）是纵向和横向分布的EGC最常见的部位。这些结果与之前的韩国胃癌研究相似，结果显示胃癌最常见于胃的下三分之一（56.0％）。在美国进行的一项研究中，32.2％的EGC位于胃窦中。相比之下，韩国人的晚期和早期胃癌更集中在胃窦。该研究还发现具有PD或SRC组织学的EGC更常见于纵向中间三分之一和横向前壁或后壁，而不是其他位置。黏膜下层侵犯最常见于上三分之一。该研究的结果可作为评估是否可在内镜下切除以及提高EGC内镜检出率的良好参考。

这也是通过创建反映EGC的实际位置和范围的合并肿瘤图来可视化EGC好发位置的第一次尝试。包含更多肿瘤图谱的其他多中心实验（包括内镜切除病例）将有助于创建韩国EGC图。

关于EGC的位置特征的研究是罕见的，尽管先前有几个关于所有胃癌的位置特征的报道。一项中国研究，包括手术和内镜切除EGC的病例，将胃分为近端和远端部分，并显示近端胃癌相对于远端而言，肿瘤尺寸更小，浸润深度更深，淋巴结转移更少，组织学分化更差。该研究与本研究结果一致，因为上三分之一表现出最深的浸润，但其余的特征没有可比性。目前尚不清楚远端分类是否与该研究涉及的中下三分之一相符。韩国之前的一项研究报告了类似的结果，即胃中上部肿瘤较大，并且黏膜下浸润的频率高于下部肿瘤，但本研究仅包括内镜切除的EGC。该研究的结果提供了更详细的位置特征，包括EGC病例，无论治疗方式如何。

根据沿大弯（A）或小弯（B）产生的合并肿瘤图。 肿瘤通常集中在胃窦和胃体下部小弯（A）。 沿着大弯侧观察，肿瘤位于胃窦和胃体下部，胃体中上部较少见（B）

该研究的结果显示，纵向中三分之一和横向的前壁或后壁EGC比其他部位的肿瘤更多为未分化腺癌或印戒细胞癌。之前的一项研究比较了韩国人和美国人中两个队列的胃癌的位置特征，韩国队列中上三分之一的癌症更常见于未分化癌。然而，美国队列中纵向位置之间没有显著的组织学差异。一项中国研究还报道中三分之一的未分化腺癌发现频率高于上三分之一。 这些结果表明胃癌通过不同的致癌途径发生，且取决于胃内位置。根据详细的胃内位置进一步研究癌前病变是必要的，不仅包括萎缩性胃炎-肠化生-异型增生序列，还包括印戒细胞癌原位癌。

已知位于上三分之一的胃癌，尤其是贲门和胃食管连接处的胃癌预后不良，与分期无关。在该研究的结果中，黏膜下层侵犯最常见于上三分之一。Akashi等报道贲门的肌层黏膜层中的平滑肌束较松散，大淋巴管比胃其他部位多，这被认为是贲门黏膜下层更常发癌症的原因之一。胃的中上部在内镜检查中观察相对较困难，这也可能导致早期检测减少。然而，该研究以及之前的报告仅包括少数上三分之一的癌症，这限制了对这一区域黏膜下浸润的研究。

这项研究有一些局限性。首先，由于在肿瘤图的合并过程中仅包括接受内镜手术切除病例的肿瘤图，因此本研究中的合并肿瘤图仅反映了接受内镜手术切除的EGC病例而非整个EGC的位置。其次，该研究未包括关于ESD具体操作情况，肿瘤复发状态或患者存活后淋巴结转移状态的信息。

总之，EGC最常位于韩国人胃窦的小弯。纵向方向在中间三分之一处肿瘤发病年龄更小、肿瘤更大以及更多见低分化腺癌和印戒细胞癌。黏膜下层侵犯最常见于上三分之一。关于横向位置，前壁和后壁肿瘤显示出更频繁的低分化腺癌和印戒细胞癌。这些位置特异性特征可能有助于确定EGC患者的治疗选择。

作者：青海涛   来源：消化专家青海涛大夫