糖尿病患者进行幽门螺杆菌根除，没那么简单
编者按
前两周我们分别分享了幽门螺杆菌（Hp）感染增加糖尿病和代谢综合征风险，以及Hp感染合并代谢综合征增加消化系统风险的文章，那么这一周，我们给这个话题做一个小结，看一看根除Hp是否会降低相关风险以及糖尿病患者的根除率是否与一般人群有所差异。
据估计，2015年世界范围内约有44亿人伴有Hp感染。除胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌外，Hp还与其他非消化系统疾病有关，包括糖尿病。而糖尿病已成为全球主要的公共卫生问题。2015年约有4.15亿糖尿病患者，年龄在20~79岁之间，全年因糖尿病死亡的患者数约为500万，预计到2040年糖尿病患者人数将增加到6.42亿。如果Hp感染与糖尿病之间的因果关系变得清晰，明确根除Hp对于糖尿病预防和治疗的作用，相关疾病负担无疑会大大降低，并且会使更多患者获益。
Hp根除是否降低糖尿病风险？
诸多研究表明Hp感染与包括糖尿病在内的消化道外多种疾病有关，但是对于Hp根除之后对于这些相关疾病风险的数据鲜有报道。近日，一项针对日本Toranomon医院健康管理中心的年度健康体检数据进行的横断面研究公布了Hp根除对于糖尿病风险的降低情况。
研究通过血清抗体和Hp根除史将患者的Hp感染状态分为三组：“从未感染”、“感染中”和“曾感染”。在21634名受试者中，6530名患者（30.2％）处于“Hp感染中”或“曾感染”。与从未感染Hp的受试者相比，Hp感染者或曾感染者更可能为男性、年龄较大、吸烟、高血压和血脂异常。共1184名受试者（5.5％）确认患有糖尿病。糖尿病患者的比例在“感染中”或“曾感染”组中较高，但风险比仅在校正后的“感染中”组中具有统计学意义。“曾感染”组根据根除时间分为三个亚组（<1年，1~4.9年，≥5年），三个亚组罹患糖尿病的比值比相似，但随着根除时间的延长，比值比有下降趋势（无统计学意义）1。具体数据见图1。
图1 不同Hp感染情况下患者的糖尿病风险比
就本项大样本研究结果而言，Hp根除或可能够降低糖尿病风险，并且越早进行根除或许其相关糖尿病风险下降的趋势更为明显。
糖尿病患者进行Hp根除的获益？
很少有研究探讨糖尿病患者Hp根除的获益。有研究证实根除Hp改善了2型糖尿病患者的平均糖化血红蛋白（HbA1c）2，这恰好支持了部分研究结果表明的Hp感染会对糖尿病血糖控制的影响，如空腹血糖、HbA1c和胰岛素抵抗3。最近也有随机试验表明，Hp根除通过减少促炎因子改善2型糖尿病患者的血糖稳态4。虽然证据不多，但就目前的证据来看，Hp根除改善糖尿病患者血糖控制的倾向更大。
糖尿病患者Hp根除 vs. 一般人群Hp根除
对2型糖尿病患者Hp感染根除率的研究很少，争议依旧存在。最近发表的一项多中心前瞻性观察研究再次探讨了这一问题。
研究共纳入三个中心的144例Hp感染者，随访期间有25例数据无法采集，因此无法评估Hp根除状态和根除方案的不良事件，最后对119例患者进行了分析，包括85例非糖尿病感染者，34例糖尿病感染者（平均糖尿病病程为10.16年）。 与非糖尿病受试者相比，糖尿病患者年龄更大并且伴有更多合并症（例如高血压、心血管疾病、慢性肾病、慢性肝病和慢性肺病）。根除治疗后4周进行再次Hp感染检测。
研究结果表明，整体Hp根除率为75.6%，非糖尿病组的根除率为76.5%，糖尿病组根除率为73.5%，两组之间无统计学差异（如图2）。通过多因素Logistic回归分析表明，糖尿病并不是影响Hp根除的重要因素。虽然没有统计学意义，但研究中的女性和老年人的根除率较低。
图2 合并糖尿病的Hp感染者与非糖尿病Hp感染者根除率对比
通过对糖尿病患者根除Hp的相关因素进行了亚组分析，根除和未根除组在年龄、性别、BMI、糖尿病病程、空腹血糖水平和治疗方式上没有显著差异。此外，糖尿病药物种类与根除结果之间没有关系。然而，与非根除组相比，根除组中血糖控制良好（HbA1c<7.5%）的比例显著更高（81.0% vs. 37.5%），这表明血糖控制情况是决定Hp根除失败与否的重要因素5。
文中提到的日本研究的亚组数据也证实了这一结论。研究中根除失败的受试者比例在糖尿病患者中为3.7%，在未患糖尿病的受试者中为2.5%。虽然糖尿病患者的根除失败比例较高，但差异无统计学意义1。
图3 血糖控制良好组和血糖控制不佳组Hp根除率对比
综合以上结果，糖尿病似乎并不是导致Hp根除失败的原因，但是血糖控制不佳却可能导致Hp根除失败。
造成根除率低的原因？
关于Hp感染与糖尿病的关系已经发表了许多研究，但在许多方面仍存在争议。一项表明糖尿病患者Hp根除率降低的回顾性研究提出，糖尿病患者Hp根除率低的机制可能是胃黏膜微血管受损导致抗生素吸收减少，糖尿病患者组因频繁的细菌感染而频繁使用抗生素，以及糖尿病的免疫抑制状况等。而高血糖导致低根除率的可能机制与之相似，首先来源于高血糖对免疫系统的影响，特别是对先天免疫系统的影响。此外，高血糖症影响内皮功能并且长期导致胃黏膜微血管受损，导致抗生素吸收减少。
总结
目前针对糖尿病患者的Hp根除率相关的研究分析因素很少，因此以上结果仍需要通过更多的临床试验进行验证。目前有证据支持的是，Hp感染会增加糖尿病及代谢综合征的风险，其根除Hp会降低相关风险，而良好的血糖控制可能是提高根除率的重要措施。
参考文献
1. Kato M, Toda A, Yamamoto-Honda R, et al. J Diabetes Investig. Association between Helicobacter pylori infection, eradication and diabetes mellitus. 2019 Jan 21. doi: 10.1111/jdi.13011. [Epub ahead of print]
2. Zojaji H, Ataei E, Sherafat SJ, et al. The effect of the treatment of Helicobacter pylori infection on the glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Gastroenterology and hepatology from bed to bench 2013;6:36-40.
3. Kayar Y, Pamukcu O, Eroglu H, et al. Relationship between Helicobacter pylori infections in diabetic patients and inflammations, metabolic syndrome, and complications. Int J Chronic Dis 2015; 2015: 290128.
4. Bonfigli AR, Boemi M, Festa R, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effect of Helicobacter pylori eradication on glucose homeostasis in type 2 diabetic patients. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD 2016;26:893-898.
5. Nam SJ, Park SC, Lee SH, et al. Helicobacter pylori eradication in patients with type 2 diabetes mellitus: Multicenter prospective observational study. SAGE Open Med. 2019 Feb 19;7:2050312119832093. doi: 10.1177/2050312119832093. eCollection 2019.
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