大连医声医事 | 肖小河研究员：科学认知中药安

与时俱进地看待中药安全性的形势和问题

首先，要明确中药不良反应不是现代才出现，而是自古以来一直存在的。两千多年前的《神农本草经》将中药划分为上品、中品、下品，或者说以按大毒、小毒、无毒区分。《黄帝内经》记载“有故无殒，亦无殒也”，即辨证用药可解药毒。约800年前《儒门事亲》提出了中药“十八反”，630年前《医经小学》提出了中药“十九畏”，表明当时人们已经知晓不同药物之间存在配伍禁忌，以及如何防范因药物相互作用带来的药效下降和毒性增加的风险。但遗憾的是此后，特别是“西学东渐”以来，传统中医药学对中药安全性认知与防控似乎再没有出现具有重大指导意义的理论和法则。

当今，随着大众对药品安全性意识的提高、检测手段的改进、监管措施的完善以及社会媒体的传播，药品安全性问题更容易被发现和披露。近年来包括中药在内的药品不良反应/事件不断增加，并不一定代表着中药安全性形势越来越严重。相反，可以从一个侧面说明我国药品不良反应监测体系越来越健全，或者说我们国家的社会治理水平越来越高。

此外，为了科学客观评判中药安全性形势和问题及其严重程度，建议采取“三级分类比较法”来分析药物不良反应的中西药构成比，以药物性肝损伤为例：一级分类将导致肝损伤的药物分为中药、化学药和生物药；二级分类将中药、化学药、生物药分别按功效或适应证进行分类比较，如中药可分为清热解毒、活血化瘀等类别，相应地，化学药可分为抗生素、抗肿瘤药物等类别；三级分类将中药、化学药和生物药的某一具体品种进行对比。这种比较方式，有利于避免误判或夸大中药安全性形势和问题。近年来，众多媒体和专家都认为中草药是中国大陆药物性肝损伤的首要原因，其实中草药肝损伤约占全部药物肝损伤的25%，化学药肝损伤约占75%，还是化学药远高于中草药，所以科学合理的药物分类比较方式很重要。

与时俱进地开展中医药疾病治疗与保健养生

随着物质生活水平的提高，国人的体质谱和疾病谱发生了改变。过去缺衣少食，国人的体质以虚寒居多，而当今大多数人群已进入“富营养”时代，体质已转变以痰湿和实热居多。过去为老年人喜爱的温热滋补之品，对于当今“三高”（高血脂、高血压、高血压）盛行的中老年群体，或会“药不对证”而增加安全性风险。另外，过去以治疗性用药为主，讲究“中病即止”；现在预防保健性用药占了相当大的部分，一种或几种方药可能连续服用3~5个月。这种治疗用途、使用剂量和疗程的悄然改变，很可能会给患者带来意想不到的安全用药风险。

另外，目前中药还存在较多的品种和名称混淆等问题。比如近几年频发的“土三七引发肝损伤”事件便是源自人们错把“土三七”当作三七使用。混淆使用属于用药差错，并非正品中药本身的毒副反应。再比如乌药和乌头，也是完全不同的两种中药，乌药来源于樟科植物，乌头来源于毛莨科植物，乌头含有毒性的生物碱，而乌药根本不含。但是一些患者乃至部分医生不明就里，以为乌药就是乌头，这有点乱摆乌龙了。

总之，用药目的、用药方式的改变，用药差错等等都可能会增加中药安全性风险，无论是临床大夫开方处药，还是患者自行购买，均要加以注意。

与时俱进加强中药安全性标准建设

按剂型来划分，中药注射剂无疑是中药不良反应/事件发生最多的。近年来，国家药品监管部门加强了中药注射剂不良反应监测与安全用药警戒，中药注射剂相关不良反应/事件明显减少，但是一部分中药注射剂的风险获益比有待进一步评价。

按靶器官损伤来说，中草药相关肝损伤排在前列。但至今，针对药物性肝损伤，无论是西药还是中药，国际上均缺少特异性检测指标，普遍采取排他性诊断。由于中药本身异常复杂，再加上我国临床上普遍采用中西药物联合治疗，用药情况极为复杂，要厘清患者肝损伤与药物，特别与中药之间的因果关系是十分困难的。因此，药物性肝损伤特别是中药肝损伤误诊的情况十分常见。

针对这种情况，近年来我们创研并建立了药物性肝损伤客观诊断“整合证据链法”（iEC），即在国际药物性肝损伤诊断指南的基础上，整合生药学溯源鉴定、质量安全性标准、药物代谢产物、特异性生物标志物等检测技术和指标，形成相对完整的证据链。根据证据链的完整性和可靠性程度，我们制定了包括中药在内的药物肝损伤客观诊断五级评价标准，即“排除-可疑-可能-很可能-肯定”，提高了药物特别是中草药相关肝损伤诊断的科学性、严谨性和准确性，减少了药物性肝损伤的误诊率，避免“非西药，即中药” 习惯性诊断思维的片面性。以整合证据链法为主要技术路径和方法，我们主持制定了中华中医药学会《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》，主要是面向临床医疗机构及医护人员；受国家药品监督管理局委托，领衔制定了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》，主要面向药品研发、审评、监管和生产等部门。

最近，受国际医学科学组织委员会（CIOMS）委托，正在组织制定传统药物相关肝损伤防控指南。目前相关指南和标准正在国内外推广应用，有效地推动中药安全性风险管理从“被动应付、挨打挨批”向“主动应对、科学处置”转变。

科学研究助力中药安全性风险防控

科学研究对于中药安全性评价和风险防控十分重要，特别是在揭示中药不良反应发生的原因和机制方面。只有明确其不良反应的成因和机制，才能科学有效地规避中药安全性风险，并及时有效地处置已出现的不良反应/事件。近年来，我们创建了中草药肝损伤“客观辨识-成因解析-风险防控”一体化技术平台，建立了以药物性肝损伤为基础的“安全药问”网络共创共享平台，从易感人群、易感物质和合理用药角度制定中药安全性风险防控建议和对策，而不是一味地限制甚至封杀某一种或某一类中药，现已成功用于肝损伤热点中药——何首乌、补骨脂等及其系列相关制剂的安全性评估。如通过大量临床和基础的研究，我们在国际上首次证实何首乌可导致免疫特异质肝损伤，并成功筛选出何首乌特异质肝损伤的易感基因和主要风险物质，为何首乌及相关制剂的安全用药、精准用药及精准质控打下了坚实基础，相关文章即将在Hepatology等国际权威杂志上，被誉为“国际药物性肝损伤和传统药物安全性研究的重要突破”。

在几千年的发展历程中，中医药积累了较丰富的安全用药经验和理论，如“药以治病，因毒为能”、“炮制解毒”、“配伍减毒”、“辨证减毒”等，这些中医药传统控毒理论中蕴含着许多现代医学科学内涵，虽然目前尚未完全阐释清楚，但中医理论体现了古人观察到的表象，相信最终可以落到化学物质基础和生物学机制层面进行解释。

与时俱进地看待中药安全性问题，进一步加强中药安全性研究，推动中药安全性标准建设，将会最大限度地保护患者的健康和利益，同时促进中医药事业健康持续发展，科学维护中医药国际声誉。