同时性多发早期胃癌与单发早期胃癌临床特征的比较
随着内镜技术的迅速发展，特别是高分辨率内镜、电子放大内镜、染色内镜等的应用，早期胃癌(early gastric cancer)的检出率日益提高，同时性多发早期胃癌(synchronous multiple early gastric cancer，SMEGC)的检出率也相应提高。早期胃癌的预后良好，日本一项研究发现如果没有淋巴结转移，早期胃癌的5年生存率高达99%，但是如果漏诊了胃的早期多发癌变，早期胃癌进展至中晚期则需要手术治疗，严重影响患者的生命质量、治疗和预后。SMEGC的诊断至关重要，特别是SMEGC的次要病变非常容易漏诊，根据国外文献报道，SMEGC的检出率为3.2%～14.5%。本研究拟探讨SMEGC的临床病理学特点、与单发早期胃癌的异同，以及主要和次要病变的区别。
研究如何进行？
研究检索2008年1月至2016年12月的病历电子数据库，选取实施开放或腹腔镜手术的早期胃癌患者994例。通过病理报告信息，收集患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型、分化程度、侵犯深度、淋巴结转移、淋巴脉管转移、周围神经侵犯和血型等信息。
根据Huang等的分类方法，近端早期胃癌(proximal gastric cancer, PGC)指位于食管胃连接部以下3cm以内的肿瘤，远端早期胃癌(distal gastric cancer, DGC)指PGC之外胃其他部位的肿瘤。根据《日本胃癌分类》标准，将高分化(分化Ⅰ级的乳头状腺癌或管状腺癌)、中低分化(Ⅱ至Ⅲ级乳头状腺癌或管状腺癌)归类为分化型腺癌(differentiated carcinoma，DCA)；将实性腺癌、低黏附性癌(包括印戒细胞癌)和黏液腺癌归类为未分化型腺癌(undifferentiated carcinoma, UCA)。依据国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会胃癌TNM分期标准(2010)，所有病例均为pT1期，无论有无淋巴结转移，均指局限在黏膜或黏膜下层的胃癌。SMEGC指在早期胃癌中存在2个或2个以上独立的癌变，主要病变和次要病变均依据Moertel等定义的标准进行分析：①如果2个或2个以上病变的侵犯深度一样，最大径的病变被认为是主要病变，其他则认为是次要病变；②如果2个或2个以上病变的侵犯深度不一样，最大侵犯深度的病变被认为是主要病变，其他则被认为是次要病变；③如果病变超过3处，第二主要病变被认为是次要病变。
研究得出的结论？
一、单发早期胃癌与SMEGC临床病理学特点的异同
994例早期胃癌患者中，27例(2.7%)为SMEGC，967例(97.3%)为单发早期胃癌。单发早期胃癌和SMEGC的年龄分别为(59.5±11.1)岁和(63.1±10.0)岁，肿瘤大小分别为(1.94±1.17)和(1.69±0.99) cm，差异均无统计学意义(t＝0.419，P＝0.517；t＝0.641，P＝0.424)。见表1，单发早期胃癌与SMEGC男女构成比差异有统计学意义(χ2＝3.975，P＝0.046)；单发早期胃癌与SMEGC溃疡有无的比例差异有统计学意义(χ2＝4.653，P＝0.031)；单发早期胃癌与SMEGC不同年龄、肿瘤大体形态、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移、淋巴脉管转移、周围神经侵犯、肿瘤位置、组织病理学类型和血型的比例差异均无统计学意义(P均>0.05)。
二、SMEGC淋巴结转移的危险因素分析
见表1，单发早期胃癌和SMEGC淋巴结转移发生率分别为12.1%(117/967)和14.8%(4/27)，差异无统计学意义(P>0.05)。无淋巴结转移和有淋巴结转移的患者年龄分别为(63.2±10.0)岁和(62.2±11.1)岁，肿瘤大小分别为(1.87±1.03)和(1.75±0.87) cm，差异均无统计学意义(t＝0.100，P＝0.755；t＝0.235，P＝0.632)。见表2，SMEGC女性患者3例，其中2例有淋巴结转移，与男性患者的淋巴结转移率[8.33%(2/24)]相比，差异有统计学意义(χ2＝7.190，P＝0.007)；年龄、肿瘤大体形态、肿瘤大小、浸润深度、淋巴脉管转移、周围神经侵犯、肿瘤位置、组织学病理类型、溃疡和血型均不是SMEGC淋巴结转移的危险因素(P均>0.05)。
三、同时性多发早期胃癌主要病变和次要病变的临床特点
主要病变侵犯深度黏膜层和黏膜下层的比例与次要病变相比[分别为48.1%(13/27)比77.8%(21/27)，51.9%(14/27)比22.2%(6/27)]，差异有统计学意义(χ2＝5.063，P<0.05)；主要病变和次要病变的肿瘤大小分别为(1.94±1.17) cm和(1.17±0.93) cm，差异无统计学意义(P>0.05)；组织病理学类型、有无溃疡、肿瘤大体形态和肿瘤位置比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。
延伸出怎样的结论？
本研究早期胃癌中SMEGC的检出率为2.7%，略低于国外的研究结果(3.2%～14.5%)。分析原因可能如下：
①国内早期胃癌的检出率较日本和韩国等国家明显偏低，发现时大多已是中晚期，SMEGC的检出率也相应偏低；
②本研究SMEGC的定义与之前研究有所不同，在一些研究中SMEGC的定义是在1年内发生的任何第2处病变，本研究的定义是在手术后标本病理证实同时发现的早期癌变；
③由于种族和地区的不同，SMEGC的发生率也可能不同。
本研究结果显示，与单发早期胃癌相比，男性和溃疡是SMEGC的危险因素，而年龄、肿瘤大小、肿瘤大体形态、浸润深度、淋巴结转移、淋巴脉管转移、周围神经侵犯、肿瘤位置、组织病理学类型和血型均不是危险因素；单发早期胃癌和SMEGC临床病理学特征相似，与之前Isobe等和Choi等的研究一致。
韩国一项包含963例的大样本研究显示，主要病变和次要病变与肿瘤位置、分化程度、侵犯深度和淋巴脉管浸润显著正相关。本研究结果显示SMEGC的主要病变与次要病变具有相似性，即肿瘤大体形态、浸润深度、淋巴结转移、淋巴脉管转移、周围神经侵犯、肿瘤位置、病理学类型差异均无统计学意义(P均>0.05)。
目前有2种理论解释SMEGC的起源。一是所谓的"冲突肿瘤现象"假说，单发进展期胃癌起源于2个或2个以上邻近的SMEGC的水平或垂直融合。大多数主要病变和次要病变位于同一个解剖学区域支持这一假说。另一个是"领域致癌作用"，即在胃癌的发生之初，胃的所有部分暴露在相同的致病原之下，每个部分都有潜在癌变可能，最终同时在2个或2个以上的邻近或远处部位发生癌变。大多数SMEGC都存在危险因素，如H.pylori感染、萎缩与肠化生，支持这一假说。
淋巴结转移是确定早期胃癌治疗方案的最关键因素。本研究显示SMEGC的淋巴结转移发生例数为4例(14.8%)，与单发早期胃癌(12.1%，117/121)相比，淋巴结转移的风险并没有明显增加(P>0.05)，这与此前Kim等的研究结果一致。国外一项随访23年的研究发现，O型血和年龄是同时性、异时性胃癌的独立危险因素，本研究结果显示SMEGC与血型无关。
日本一项多中心研究发现早期胃癌在首次行内镜切除时SMEGC的检出率为9%，漏诊率高达19%，并且内镜治疗后异时性胃癌的发生率持续存在，平均年发生率为3.5%，常规术后复查胃镜可显著降低进展期胃癌的发生率。另一项研究发现内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗同时性双发早期胃癌安全、有效，并且可以减少住院时间。韩国一家医院的经验表明，最容易漏诊早期癌变的部位在中上1/3胃的后壁，并且对腺瘤行ESD时容易遗漏早期癌变。另一项韩国研究显示，SMEGC的漏诊率为11.6%，漏诊的危险因素是行ESD时的肿瘤数目和年龄，即肿瘤数目越多、年龄越大，越容易漏诊同时性胃癌。
大多数研究显示SMEGC的主要危险因素是男性、老年患者、萎缩和肠化生及胃的远端部位，而且高、中分化腺癌更易发生SMEGC。因此，内镜医师应该更加注意具有此类特征的患者，避免漏诊。对于早期胃癌行内镜治疗的患者，应定期复查内镜，及时发现同时性和异时性早期胃癌。
参考文献（略）
作者：陈光侠等 来源：消化科空间
关注消化界，每天更精彩！
