聊聊那些不典型的消化性溃疡
作者：王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师
消化性溃疡通常指的是发生于胃和十二指肠的溃疡，典型的消化性溃疡常伴有显著特征，即：慢性、周期性、节律性上腹痛。但并不是所有的溃疡都有典型症状，有些消化性溃疡表现并不典型，今天就聊聊那些不典型的消化性溃疡。
无症状性溃疡
十二指肠溃疡：
疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至进食后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸分泌较多，尤其在睡前进餐者，可发生半夜疼痛。故其典型症状是：空腹痛、夜间痛，进食后缓解。
胃溃疡疼痛：
常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，进食不能使其缓解。故其典型症状是：餐后痛。
无症状性消化性溃疡：
是消化性溃疡的一种特殊类型，患者平常无腹痛及消化不良病史，常以上消化道出血、穿孔为首发症状，约占消化性溃疡病人的15% 。年轻人以十二指肠溃疡多见，老年人以胃溃疡多见。
通常认为，消化性溃疡的疼痛与胃酸刺激、胃运动失调和炎症有关。也有人认为疼痛与溃疡处末梢神经的传入神经纤维有关。有溃疡而无症状的原因现在尚不完全清楚。
可能的原因有：
（1）老年人疼痛阈值增高阈、末稍神经感觉迟钝；
（2）老年人伴有多种疾病，溃疡症状可被其他疾病的症状掩盖；
（3）年轻人身体体质好或对疼痛不敏感有关，可能仅有饥饿感。
（4）服非甾体抗炎药者（常用的止痛药、退热药，也包括阿司匹林，是导致消化性溃疡的主要原因之一），与非甾体抗炎药本身具有的止痛作用有关 。
溃疡少了疼痛的“警报”，会导致很多患者忽略，从而耽误了病情，易发生出血、穿孔、癌变等，尤其是吸烟、酗酒、老年、高血压人群更易发生。
当患者出现黑便或消瘦时，已发生了上消化道出血或胃溃疡等疑似癌变可能。实际上，无痛性溃疡也有可以注意到的表现，比如上腹胀，并在饭后更明显，患者应时刻注意观察，及时到医院做胃镜检查以明确诊断。
对于临床上已确诊的无症状性溃疡患者治愈后，还应定期复查，尤其在溃疡的高发季节如冬春换季或秋冬换季时，应进行复查，并予以及时治疗，以防并发症的发生。
巨大溃疡
指直径在2cm以上的溃疡。为何巨大原因不明。疼痛常不典型，往往是严重且持续的，范围是广泛的，可并发致命性大出血。
对药物治疗反应差、抗酸剂常不能缓解、愈合时间慢；病程短者内科治疗效果尚好；病程长者，往往需要外科手术。
胃巨大溃疡主要病因为溃疡型胃癌和消化性溃疡，要注意鉴别。但溃疡大者不一定都是恶性，一些良性溃疡直径可达10cm以上。此外，一些较为少见的胃局部病变或系统性疾病累及胃时亦可形成巨大溃疡，称之为具有特殊病因的胃巨大溃疡，如嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤、类癌等等。
鉴别溃疡性质，主要是通过胃镜下活检取材行病理检查，但由于取材的局限性，一次活检没有找到癌细胞时尚不能完全排除胃癌，需治疗后再次复查，甚至多次复查至溃疡彻底愈合为止。
十二指肠巨大溃疡绝大多数为良性溃疡，但往往会发生慢性穿透，周围可有大的炎性团块。患者上腹疼痛剧烈而顽固，且部位广泛，可放射至背部及右上腹部，易出现呕吐、出血、穿孔，慢性穿透及梗阻等并发症多见。无并发症者内科治疗有效，发生出血、穿孔等并发症时常需迅速手术处理。
球后溃疡
十二指肠溃疡：大多发生在十二指肠球部，即十二指肠的起始部位。
球后溃疡：指发生在十二指肠球部远端的溃疡，常发生在十二指肠降部乳头近端，约占十二指肠溃疡的5%～10%。
球后溃疡，临床上大多具有十二指肠球部溃疡的特点，但疼痛更严重而顽固，夜间疼痛和背部放射痛多见，易并发出血，对药物治疗的反应较差。本病可能与高胃泌素水平有关，治疗上应以强抑酸剂质子泵抑制剂为主，若治疗效果不理想时应考虑是否有胃泌素瘤的可能。
幽门管溃疡
幽门管，位于胃远端，与十二指肠交界，长约2cm（即胃的出口附近）。此处发生的溃疡称为幽门管溃疡。
幽门管溃疡多见于50～60岁的男性，其溃疡多数较为浅小，且由于幽门附近的肌肉痉挛和瘢痕收缩导致的幽门管偏位和十二指肠球基底部畸形，易并发幽门梗阻。
幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，典型症状是饭后立即出现或迅速出现腹痛，且容易发生幽门痉挛，因此除腹痛外，还伴有嗳气，上腹胀满，恶心和呕吐。
最重要的并发症是瘢痕性幽门狭窄，此时出现反复恶心、呕吐、体重明显减轻；也容易出现穿孔、出血等并发症。
幽门管溃疡多有高胃酸分泌，但对抗酸药反应差，内科治疗和长期治疗效果往往不佳，主要是溃疡复发率和梗阻发生率高。如果检查后存在怀疑或内科治疗失败，应考虑胃窦切除术和迷走神经切断术。
老年性溃疡
胃的老化主要表现为胃排空延缓，胃蛋白酶分泌减少，胃黏膜防御能力降低，但胃酸分泌功能正常。老年人对疾病反应性低下，愈合能力差，因此，老年人溃疡有以下许多特点：
（1）老年溃疡以胃溃疡为主，随着年龄增长十二指肠溃疡患病率下降；胃、十二指肠同时发生溃疡（复合性溃疡）的几率增高，可达7.7%~14.3%；在胃内多发性溃疡的发生率增高。
（2）老年溃疡以大溃疡为多，直径1.0cm以上的溃疡占46%~64%，巨大溃疡也常见，经内科积极治疗大多能痊愈。
60岁以上是胃癌的易发年龄，且随着年龄的增高，胃溃疡的发生部位向胃体上部推移。因此，诊断溃疡时必须与胃癌鉴别，有必要在短时间内复查。
（3）以无症状溃疡多，仅2/5的老年患者有典型症状，年龄超过65岁的患者仅1/5有典型症状。
这些症状主要有上腹部疼痛、反酸、烧心、嗳气等。大多数没有典型腹痛、无规律性，常常是短暂的上腹部隐痛不适，往往可自行缓解。
（4）老年溃疡并发症多
① 出血：
是老年溃疡病最常见的并发症，且出血量大，发生出血性休克者较年轻人明显增高；再出血发生率高达40.7%，而小于60岁者仅18.4%。这与老年患者常常同时服用多种药物易诱发溃疡出血有关；老年人动脉硬化，血管弹性差，血管断端难以自行回缩，从而使出血量增多、再发出血率增高。
② 穿孔：
老年人胃溃疡穿孔比青壮年高2~3倍，而且穿孔死亡率也由老年前期的2.3%增长至13.7%，这与老年人肌肉松弛、反应性差有关。尽管发生消化道穿孔，但很少出现剧烈腹痛，常延误诊断和治疗。
原创：王伯军
转自：王伯军大夫谈消化
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