2018年国际肝移植协会意见：非酒精性脂肪性肝炎的管理和治疗
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发病率呈全球逐年上升趋势，其发病机理与遗传因素、饮食结构、缺乏运动等不良生活习惯息息相关。随着NAFLD发病机制的多途径研究，相应的药物治疗呈现多样性。该部分患者目前已成为肝移植的主要人群。国际肝移植协会根据现有临床循证学研究证据明确了NAFLD患者生活方式、药物治疗及饮酒量的共识意见。共识意见中的证据质量和推荐强度如下。
1、饮食方面
1.1
饮食结构
推荐意见：
（1）建议超重患者严格限制能量摄入。体重减轻越多，肝组织改善越好。理想情况下减重至少＞10%，即每周0.5~1kg（Ⅰ, A）。
（2）依据并发症和个人喜好，饮食的选择应个体化。如有可能需由营养专家指导（Ⅱb,B）。
（3）建议根据脂质构成比进行能量优化选择：脂肪摄入量应少于总热量的30%，饱和脂肪酸应低于总脂肪摄入的10%（Ⅱb,C）。
（4）因长期坚持存在困难，不推荐较低热量饮食摄入（500~800kcal/d）（Ⅲ，C）。
（5）建议避免零食摄入（Ⅱa，B）。
1.2
饮食模式
推荐意见：
（1）NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者建议采用地中海式饮食模式（Ⅱa，B）。
（2）NAFLD患者采用地中海式低脂饮食模式，建议每天至少食用50g或4汤匙的橄榄油（Ⅱb，B），同时也作为NAFLD的初级预防（Ⅱb，C）。
（3）不推荐食用加工食品和含有果糖的苏打水（Ⅱa，B）。
1.3
食物品种
推荐意见：
（1）建议合理饮用咖啡，已有证据显示其与改善肝组织和预后相关（Ⅰ， B）。
（2）工业果糖对肝脏脂肪、内脏脂肪堆积及胰岛素抵抗存在影响，建议每日限制摄入量在总碳水化合物的5%以下（Ⅱa， B）。
（3）目前研究数据暂不支持NAFLD患者通过适度饮酒来降低心血管发病风险或其他问题（Ⅱa， C）。
（4）NAFLD患者不应大量饮酒，男性应控制在30g/d以下，女性控制在20g/d以下（Ⅱb， C）。
（5）NASH和进展期肝纤维化患者作为终末期肝病进展的高危人群，应该严格戒酒（Ⅰ， B）。
2、体育锻炼
推荐意见：
（1）运动是非常有益的生活方式，结合饮食干预和合理减重来治疗NAFLD患者（Ⅰ， A）。
（2）运动在具体改善组织炎症和纤维化方面缺乏临床有力证据，但在体重未减轻的情况下可以减少肝内脂肪堆积（Ⅰ， B）。
（3）运动类型不是必要的，但需长期坚持锻炼。最低运动量为每周5d（每次至少30 min）中等强度运动或者每周3d（每次至少20 min）的剧烈运动（Ⅰ， B）。
（4）Child-Pugh A级和B级肝硬化的儿童建议锻炼与饮食相结合，进行减重和改善心肺功能（Ⅱ， B）。
3、药物治疗
推荐意见：
（1）根据个人疗效情况，建议NASH患者可服用吡格列酮45mg/d（Ⅱa，A）。
（2）依据有限的临床疗效数据显示NASH患者可以服用维生素E。因其可增加罹患前列腺癌的风险，老年男性长期服药时应当谨慎（Ⅱa，B）。
（3）治疗6个月后转氨酶无变化可视为治疗无效（Ⅱa，A）。
（4）尽管缺乏组织学和最佳药物剂量的证据，但NAFLD患者仍建议高ω-3脂肪酸饮食（Ⅱb，C）。
4、疾病监测
监测意见主要基于专家共识和来自具有肝纤维化的非传染性慢性肝病的提示。监测目标包括：
（1）引起脂肪变性/脂肪性肝炎的代谢情况，了解患者肝组织是否改善或代谢状况是否恶化，是否有必要采取其他治疗措施；
（2）肝纤维化进展情况；目前对NAFLD相关肿瘤并发症方面没有明确推荐意见。肝硬化患者应根据其指南进行监测。
代谢状况的监测应该包括：体重、腰围、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂水平、转氨酶等。若各项指标随着体重减轻而改善，则有助于协助超声诊断脂肪变性的消失。若患者能控制饮食并改变生活方式，代谢监测时间为每6个月进行一次，如果代谢状况稳定，可以每年1次。肝损伤监测依据肝纤维化进展风险进行无创评估。对于脂肪变性或NASH早期肝纤维化患者，可每2年进行一次评估；NASH中度或重度肝纤维化患者建议每年1次。可首选血清肝纤维化标志物和肝弹性进行监测。高危肝纤维化进展期患者中，可以在肝活检后至少5年再次进行检测。
5、外科手术
减肥手术主要应用于BMI超过40kg/m2的病态肥胖或肥胖合并2型糖尿病、主动脉高压或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。减肥手术通过体质量的大幅减轻和胰岛素抵抗的改善来明显提高患者的生存率，然而长期随访显示会出现体质量反弹，并且大部分患者会再次出现上述疾病。减肥手术可以改善轻度、进展期甚至肝硬化的NASH患者。
引证本文：张霞霞， 徐有青. 《2018年国际肝移植协会意见：非酒精性脂肪性肝炎的管理和治疗》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(1): 64-66.
原创：临床肝胆病杂志
转自：临床肝胆病杂志
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