大咖解读?|?一种可预测UC内镜下疾病活动性的可视化症状量表
导语
内镜检查是溃疡性结肠炎患者诊断、治疗决策和随访的重要工具，但是其是无创检查，不易反复进行，而且并不是所有的患者能接受结肠镜检查。近期，一项来自日本学者的研究提出了一种溃疡性结肠炎可视化症状量表（UC-VAS），并且探讨了其和内镜下疾病活动性的关系。在此我们邀请浙江大学附属邵逸夫医院曹倩教授对此研究作深入解读。
UC-VAS量表是患者自我报告，体现“以患者为中心”，而非从医护人员的角度来定义；
UC-VAS评分和内镜下疾病活动度相关，较低的一般状态和血便评分预测黏膜愈合；
UC-VAS评分可以用来评估结肠镜检查的必要性以及帮助决定治疗策略；
UC-VAS量表操作简单成本低、易于临床实施，可能可以作为UC长期管理过程中结局的评价指标之一，有一定的临床使用价值。
UC患者治疗方案的选择取决于疾病的范围和黏膜炎症情况。结肠镜检查是溃疡性结肠炎患者疾病活动性评估和黏膜愈合判定的金标准。因此，需要反复应用肠镜检查进行黏膜评估；然而，临床实践中，反复应用肠镜检查并不合理可行，因为肠镜检查是一个有创检查。UC临床表现为便血、腹泻、腹痛；症状严重程度可以反映疾病的严重程度。症状或那些包含症状在内的评分和内镜下的活动性相关。然而，那些症状或评分由医务人员评估。如果有一种可行的患者报告评价系统，则会节省医务人员的工作量并降低医疗花费。
研究简介
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UC可视化症状评分介绍
使用长约10cm的水平线来评估症状严重程度，评分从0到10。临床症状包括一般状态、血便、大便外形以及腹痛。一般状态：0是最佳状态、10表示最差状态；血便：0表示没有血便，10表示几乎全是血便；大便外形：0表示正常，10表示水样便；腹痛：0表示没有腹痛，10表示剧烈腹痛，无法站起。患者根据自己对于上述症状的严重程度从0-10选择一个分值。
根据文献的描述，绘制UC-VAS量表，如图1所示：
图1 UC可视化症状量表示意图
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研究设计
该研究为前瞻性研究，纳入2015年4月至11月期间在Yoko-hama大学医疗中心就诊行结肠镜或乙状结肠镜的患者；所有患者依据内镜和组织学检查诊断为溃疡性结肠炎。收集患者人口学数据、病程、结肠镜检查目的、服用药物以及临床疾病活动性。内镜检查时，对于结直肠的每个部位（盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠以及直肠）依据MES评分方法评估黏膜状态。选择使用最大的评分进行分析。黏膜愈合定义为所有结肠均为MES0分。对于内镜检查结果，有两个独立观察者进行评分，对于临床表现和VAS评分不知情。当两人存在分歧时，对于内镜下图像进行讨论，再评估并达成共识。
最终150例患者进行分析。平均年龄44岁（33-55岁），中位病程9年（3.7-14.8年）。一半以上是缓解期患者，行肿瘤筛查肠镜检查。
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研究结果
UC-VAS评分和内镜下疾病活动性显著相关
如图2所示： 随着MES评分的增加，一般状态（A）、血便(B)、大便外形(C)以及腹痛(D)等VAS评分也逐渐升高； 一般状态、血便、大便外形以及腹痛与MES评分的相关系数分别是0.63、0.64、0.58和0.43，P值均<0.001。
图2 MES评分和UC-VAS的相关性
无论是接受氨基水杨酸治疗还是其他治疗，各个项目的VAS评分均和MES评分相关，如表1所示。具有显著统计学差异，P值均小于0.001。
表1 不同治疗方式下VAS评分和MES评分的
相关性
项目 | 氨基水杨酸 n=90 | 其他治疗 n=60 | ||
相关系数 | P值 | 相关系数 | P值 | |
一般状态 | 0.53 | <0.001 | 0.69 | <0.001 |
血便 | 0.56 | <0.001 | 0.70 | <0.001 |
大便外形 | 0.44 | <0.001 | 0.72 | <0.001 |
腹痛 | 0.29 | 0.006 | 0.55 | <0.001 |
UC-VAS评分预测黏膜愈合：
达到黏膜愈合的患者的所有项目VAS评分均显著高于未达到黏膜愈合的患者，如表2所示。
表2 达到黏膜愈合和未达到黏膜愈合患者的
VAS评分比较
项目 | VAS评分 | P值 | |
MH(MES 0分)，N=49 | 活动性（MES 1-3），N=101 | ||
一般状态 | 0.5（0.5-4.5） | 3.0（0.5-5.0） | <0.001 |
血便 | 0.0（0.0-2.1） | 1.0（0.0-2.9） | <0.001 |
大便外形 | 0.5（0.5-4.6） | 3.0（0.5-5.0） | <0.001 |
腹痛 | 0.5（0.5-2.0） | 1.0（0.5-2.0） | <0.001 |
进一步研究发现各个项目的cut-off值：一般状态值1.5, 血便0，大便外形0.5，腹痛0.5 ，各个cut-off值预测黏膜愈合的曲线下面积（AUC），敏感性、特异性和阳性预测值（PPV）和阴性预测值分别如下表3所示：
表3 不同项目VAS预测黏膜愈合的效能
项目 | 一般状态≤1.5 | 血便=0 | 便外形≤0.5 | 腹痛≤0.5 |
AUC | 0.82 | 0.82 | 0.77 | 0.71 |
敏感性 | 0.84 (0.73-0.91) | 0.76 (0.65-0.84) | 0.61 (0.50-0.71) | 0.78 (0.67-0.86) |
特异性 | 0.66 (0.61-0.70) | 0.76 (0.71-0.80) | 0.77 (0.72-0.82) | 0.52 (0.46-0.56) |
PPV | 0.55 (0.48-0.60) | 0.61 (0.52-0.68) | 0.57 (0.46-0.66) | 0.44 (0.38-0.49) |
NPV | 0.89 (0.83-0.94) | 0.87 (0.81-0.91) | 0.80 (0.75-0.85) | 0.83 (0.74-0.89) |
UC-VAS评分预测疾病范围
比较远端UC和病变范围累计降结肠以上的UC发现，大便外形VAS评分有显著性差异（1.5 vs. 3.0, P=0.03），如表4所示。
表4 不同病变范围的VAS评分比较
项目 | VAS评分 | P值 | |
远端结直肠（N=35） | 降结肠以上（N=48） | ||
一般状态 | 2.5(0.5-3.5) | 3.0(0.5-3.5) | 0.44 |
血便 | 1.0(0.0-1.0) | 0.5(0.0-1.0) | 0.56 |
大便外形 | 1.5(0.5-3.5) | 3.0(0.5-3.5) | 0.03 |
腹痛 | 0.5(0.0-1.0) | 0.5(0.4-1.0) | 0.25 |
如果取大便外形VAS评分2.5作为cut-off值，其预测远端结直肠活动性疾病的效能：AUC 为0.64，敏感性为0.67(0.58-0.75)，特异性为0.66(0.53-0.77) ，PPV为0.73(0.63-0.81)，NPV为0.59（0.45-0.69）。
专家观点
近年来UC患者的治疗目标正在逐渐发生改变，从追求最初的症状控制临床缓解到现在越来越重视的内镜下黏膜愈合甚至组织学愈合。黏膜愈合需要内镜下进行评估，何时进行？反复进行？等在UC的真实临床实践中的确有很多不确定的实际情况。更多的时候使内镜下黏膜愈合的评估理想多于现实。而真实世界里通过医护人员对患者的症状评估来预测临床缓解和内镜缓解也是远远低于目前的治疗目标要求的。是否有更好的方式，使得具有更加实际的临床操作价值，又能更好的符合当前的疾病治疗目标是临床工作者所关注的问题。
本文设计了一种新型的患者报告结局症状量表-- UC可视化症状量表(VAS)用于预测内镜下疾病的活动性，该量表具有很显著的特点，一是选取的是患者自我报告，体现“以患者为中心”，而非从医护人员的角度来定义；二是简单操作成本低，易于临床实施。通过本研究，验证了VAS评分和内镜下疾病活动度相关，并可以通过较低的一般状态和血便评分预测黏膜愈合。更进一步的是研究也显示VAS评分可以用来评估结肠镜检查的必要性以及可以帮助决定治疗策略。
因此，我认为UC-VAS评分系统可能可以作为UC长期管理过程中结局的评价指标之一，有一定的临床使用价值。
专家简介
曹 倩 教授
博士，主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科主任
浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病中心副主任
中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组顾问
中国炎症性肠病中青年学者俱乐部副组长
中华医学会消化病学分会青年委员
浙江省医学会炎症性肠病学组组长
浙江省医学会消化病学分会常委
参考文献
Saya Tsuda, Reiko Kunisaki, Jun Kato,etal. Patient self-reported symptoms using visual analog scales are useful to estimate endoscopic activity in ulcerative colitis. Intest Res 2018;16(4):579-587.
注： 本材料仅供医疗卫生专业人士使用
原创：益普生消化界
来源：益普生消化界
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