大连肝穿刺活组织检查及病理学诊断中的相关技

肝活组织检查临床应用的目的主要为诊断疾病、评估病情、协助制订临床治疗策略。具体适应证包括：慢性肝病的分级与分期；肝占位性病变的诊断；不明原因肝功能异常、不明原因发热伴肝脾肿大、不明原因黄疸等病因诊断；隐匿性肝硬化的诊断；肝脂肪性病变的评估；肝移植术后肝功能的评估等。

目前，肝组织活检术的方式主要包括：经皮肝穿刺活组织检查、经颈静脉肝穿刺活组织检查、外科/腹腔镜肝活组织检查、栓塞肝穿刺活组织检查、超声内镜引导下肝穿刺活组织检查。上述5种方法各有优缺点，临床医师需要根据患者及临床工作的实际情况进行选择。

经皮肝穿刺活组织检查是目前临床最常用的肝活组织检查方法，常通过超声或者CT实时引导下进行，可以在临床常规开展，相关的临床不良事件报道率较低。特别是采用同轴穿刺技术后，可以多次、多点取样，保证了充足的穿刺样本量，减少重复穿刺导致组织损伤及肿瘤针道转移的风险。

经颈静脉肝活组织检查特别适用于病态肥胖、合并腹水、肝硬化明显、凝血功能障碍患者，但是需要操作人员掌握影像介入技术，且需要专门的穿刺设备，不易在基层单位开展。近期研究提示，通过调整活组织检查针切口方向，相对于常规经颈静脉肝活组织检查获得较小且断裂的组织，可得到较为满意的组织学取材。

外科/腹腔镜肝组织活检可以在行外科手术的患者中伴随进行，目前认为，该术式较普通肝组织活检能够获得足够多的组织量，且可以进行外科的干预止血，总体上是安全可行的。需要注意的是，外科楔形切除标本有高估评价纤维化的可能，需要病理科医师镜检时注意区分。该术式需要专业的外科医生进行操作，费用相对较高，需要综合患者的情况适时选择。

栓塞肝组织活检术是指在经皮肝穿刺活组织检查术的基础上，通过往穿刺通道中栓塞胶原纤维或栓塞材料，降低出血风险，特别适用于有高出血风险的患者，如肝移植术后患者。

超声内镜引导下肝活组织检查是指通过超声内镜实时引导下，采用细针或者活组织检查针进行肝穿刺，通过多次取样，可获取充足的组织，安全性良好，同时采用镇静，可有效减少患者的疼痛和不适感。由于超声内镜需要专门的医疗设备和专业操作人员，因此需要结合患者及医院开展情况综合考虑。

美国肝病学会肝穿刺活组织检查指南的推荐意见为肝组织穿刺标本，组织长度应在2.0 cm以上，显微镜下包含11个汇管区；全国肝胆肿瘤及移植病理协作组根据国内的实际情况，提出肝移植肝穿刺组织应至少含≥6个结构完整的汇管区（通常1~2条，长1.5~2.0 cm肝穿刺组织可满足诊断要求)；对肝占位性病变而言，一般应于病灶和周边肝组织各穿刺1条组织，以便相互对照病变情况。目前，临床常规的肝穿刺针为16 G或18 G，建议采用16 G穿刺针，以获得更多的肝组织面积和汇管区，可避免因组织量过少给病理诊断带来的困难，避免临床漏诊和误诊的可能。

通常结合临床病史，提前与病理科医师沟通，根据需要选用不同的标本处理方法。常规活组织检查标本采用4%中性缓冲甲醛固定，如果遗传代谢性肝病，应同时留取组织采用戊二醛固定后送电镜检查；如果考虑糖原贮积症，固定液应改用95%酒精；如果考虑观察脂质和卟啉成分，应留取少量新鲜组织做冰冻切片观察；如果考虑细菌或者病原体感染，应留取组织培养。

给予患者充分的知情同意、风险与利益，签署知情同意书；同时手术前需要评估患者的血常规、凝血功能、血型，熟悉患者的影像学资料。此外，还需要注意患者的合并用药情况，是否使用了抗血小板药物及抗凝药物等。

绝对禁忌证包括：不配合的患者、严重的凝血障碍、肝脏感染性疾病、肝外胆管阻塞、不具备输血条件等；相对禁忌证包括：腹腔积液、腹腔及胸腔感染、病态肥胖、血管性病变、淀粉样变性、肝包虫病、血友病等。

包括疼痛（发生率84%），出血（发生率0~5.9%）、死亡（发生率0~0.5%）及其他并发症（气胸、血胸、胆汁性腹膜炎、感染、胆道炎、神经痛等）。

通过常规的HE染色，可以观察肝脏组织学的改变，根据组织学的镜检结果可以判断肝脏的基本病变。形态学观察的具体内容包括：（1）肝细胞病变。包括肝细胞变性（脂肪肝变性、水样变性、气球样变、羽毛样变性、嗜酸性变性、Mallory小体、毛玻璃样干细胞、苍白小体、细胞内色素颗粒等），肝细胞凋亡与坏死（嗜酸性小体、点状坏死、融合坏死、桥接坏死、大块肝坏死），肝细胞再生（肝细胞核分裂现象、细胞多形性、菊形团及假腺腔形成、肝板厚度、肝祖细胞增生、肝细胞大细胞变及小细胞变）；（2）肝窦间质细胞改变。包括Kupffer细胞、肝窦内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞等；（3）肝纤维化。包括汇管区纤维化、汇管区周围纤维化，窦周纤维化、桥接纤维化、其他类型的纤维化等；（4）胆管损伤与胆汁淤积性病变。包括胆管损伤、细胆管反应、胆管性纤维化及肝硬化、肝细胞胆汁淤积、毛细胆管胆汁淤积等。根据上述肝组织病理学改变，Romil Saxena教授将肝脏疾病形态学改变分成7种模式：汇管区细胞浸润模式（portal cellular infiltrates）、胆管反应模式（ductular reaction）、小叶损伤模式（lobular injury）、脂肪变模式（steatosis）、似正常模式（near-normal appearance）、纤维化模式（fibrosis）、占位病变模式（mass lesion）。

通过这种病理学模式改变的识别，可以清晰地将肝脏病理学改变归类，进一步将病理学模式的诊断与临床病史、实验室检查相结合，缩小鉴别诊断地范围，明确病因，帮助临床医师扩展临床思维，提高诊断水平。

在肝脏疾病的临床病理诊断中, 特殊染色具有定性准确、方法简单、结果可靠的特点，恰当选择特殊染色或免疫组化染色对明确病变性质、判断病变程度具有重要意义。肝脏病理学常用的组织化学染色及其应用包括：（1）显示纤维化及网状支架。可以采用网状纤维染色、Masson三色染色、苦味酸天狼星红染色、弹力纤维染色等方法进行。观察胶原纤维、网状纤维及弹力纤维等组分，对于判断肝脏组织结构改变（如肝板厚度）、纤维化程度及范围很有价值；（2）细胞内成分或沉积物显示。可以采用过碘酸希夫法（PAS）显示糖原成分，多显蓝-雪夫试剂染色法（AB/PAS）显示黏液物质，普鲁士蓝法显示铁颗粒，罗丹宁染色及Timm染色显示铜颗粒，淀粉酶-PAS法（D-PAS）显示Kupffer细胞、小胆管基底膜等，刚果红染色显示淀粉样物质沉积，油红O及苏丹Ⅲ染色显示细胞内脂滴形成，Schmorl反应提示细胞内色素颗粒成分来源，甲苯胺蓝染色显示肥大细胞等；（3）病原微生物观察。通过抗酸染色、PAS染色、六胺银染色可以观察组织中是否有细菌、真菌等病原体的感染。

免疫组化染色技术在现代病理学诊断中的作用越来越明显，其操作简单，应用广泛，可以在肝脏病理学检查中常规开展，用于肝组织内结构成分、代谢产物、肿瘤来源、感染因子等的检测。（1）肝细胞结构成分的标记：如标记上皮的CK，标记肝细胞来源的Hep Par1；标记胆管的CK7、CK19，标记血管内皮的CD31、CD34，标记淋巴管的D2-20，标记活化的星状细胞α-SMA，显示肝毛细胆管的pCEA和CD10；标记肝窦Kupffer细胞的CD68等；（2）代谢相关产物的标记：如标记Mallory小体的泛素；标记苍白小体的纤维蛋白原；标记肝细胞内的AFP；标记肝细胞内的磷脂酰肌醇聚糖3（glypican 3，GPC3）等；（3）感染性因素的检测：如检测HBsAg、HBcAg、HDV抗原、HCV抗原及其他病毒蛋白成分（EB病毒、HIV病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）。

分子杂交技术主要指原位杂交技术，主要用于EB病毒和巨细胞病毒感染的诊断。也有国内学者报道原位杂交技术用于检测肝穿刺组织中的HIV-1 RNA。

PCR技术可以检测微生物病原体的DNA片段，判断有无特殊病原体感染，如结核杆菌、利士曼原虫等。国内学者通过实时荧光PCR扩增技术检测石蜡包埋肝组织中的HBV cccDNA含量，为临床研究HBV致病机制及抗病毒治疗提供了重要参考。

电镜用于常规病理的诊断价值有限，因大多数疾病的诊断可以通过实验室检查及常规病理学改变、免疫组化的综合分析而确定。但是电镜对于少数疾病、特别是遗传代谢性肝脏疾病的诊断价值较大，主要包括：（1）物质贮积性疾病，如糖原累积症；（2）病毒感染性疾病；（3）Byler病；（4）磷脂质病；（5）线粒体疾病等。

随着基础科研及临床研究的发展，不同类型的肝脏组织标本都可以用于基因及分子检测，包括新鲜组织、福尔马林固定组织及石蜡包埋组织等，具体的检测手段有基因芯片检测技术、Sanger测序技术、2代/3代测序技术等。目前，该类技术主要集中在科学研究领域，随着肝脏疾病认识的深入及肿瘤个体化靶向治疗的需求，现基因检测技术逐渐开始应用于临床，如在结肠癌肝转移患者的石蜡或新鲜肝组织标本中检测KARS、BRAF基因突变，指导临床治疗决策。

应根据患者的临床病史、实验室检查、影像学资料进行综合分析，初步判断疾病的性质，是非肿瘤性病变还是占位病变，是病毒性肝炎还是考虑为肝功能异常待诊，初步进行病理学相关技术的选择。

非肿瘤性病变行肝穿刺活组织检查病理诊断时，可以考虑先采用固定的配套病理染色方法，如果有特异性发现，再酌情选择其他方法和指标。如考虑乙型肝炎，可以先用HE+免疫组化染色指标（HBsAg、HBcAg、CK7）+特殊染色（Masson、网状纤维染色、PAS、D-PAS）；如果考虑为肝功能异常，可以考虑先使用HE+免疫组化染色指标（HBsAg、HBcAg、CK7）+特殊染色（Masson、网状纤维染色、PAS、D-PAS、Perl铁染色、罗丹宁铜染色）；如果考虑为自身免疫性肝病，可以先考虑使用HE+免疫组化染色指标（HBsAg、HBcAg、CK7、IgG4、IgG、IgM）+特殊染色（Masson、网状纤维染色、PAS、D-PAS、Perl铁染色、罗丹宁铜染色）。

肝脏肿瘤的病理鉴别诊断常集中在肝细胞癌、转移性肿瘤、肝细胞腺瘤及肝细胞增生性病变。特殊染色中网状纤维染色对于鉴别肝细胞癌与增生性病变具有重要的参考价值。免疫组化指标的合理选择对于肿瘤性病变的诊断非常重要，酌情选择针对性免疫组化指标，可协助临床病理诊断，防止误诊的发生。常见的肝脏肿瘤免疫组化指标见表1。

转自：临床肝胆病杂志