大连惨痛的代价/慢性乙肝的抗病毒治疗需要规范

私自停用。2017年底，病毒学反跳，再次出现黄疸等症状，肝功能再次异常再次入院。经过抗病毒、保肝等治疗，病情控制，出院再三强调不得私自停用抗病毒药物。

但该患者，再次不遵守医嘱，2018年6月开始再次停用抗病毒药物，9月出现高度黄疸，恶心，呕吐等症状，肝功能急剧恶化，入院第3天出现肝昏迷，经过“人工肝”等治疗，病情一度好转，神志转清，但最终出现肺部“毛霉菌”感染，高热到40℃，最终多脏器衰竭死亡。

【慢性乙肝的治疗目的】

慢性HBV感染的主要治疗目标是：通过预防疾病进展及后续HCC的发生，提高生存率及生活质量。抗病毒治疗的其他目标是：预防母婴垂直传播，乙肝再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现。

【为什么要抗病毒】

HBV DNA复制水平是最强的单个预测的生物学标志物，与慢性HBV感染的疾病进展、长期结局相关。通过抗病毒药物抑制病毒复制表明：绝大多数患者可以获得消除慢性HBV所致的坏死性炎症，减轻进展期纤维化，减少HCC的风险。因此，其代表了目前治疗的基石终点。HBV DNA抑制水平，获得的这些效益，还未很好的定义，但是推测是越低越好。

【HBsAg转阴】

HBsAg消失认为是理想的治疗终点，称之为“功能性治愈”，但是，目前的抗病毒治疗，罕见获得此目标。自发性HBsAg血清学转换，罕见出现炎性肝病再活动的情况，但是，对于免疫功能明显障碍的患者，则可出现肝炎再活动的情况。HBsAg消失的主要优势是：可以安全停用抗病毒药物。由于cccDNA的持续存在及HBV DNA与宿主整合，不可能完全清除慢性HBV感染，目前还不清楚：HBsAg丢失+预防慢性HBV感染的长期并发症是否优于抑制HBV DNA可以获得的目标。HBsAg自发丢失后，仍可出现HCC (年发病率大约为0.55%)。如果在年轻阶段获得HBsAg丢失，和（或）缺乏明显纤维化，则HCC的风险较低。

【抗病毒策略】

目前，慢性乙肝患者存在的主要治疗策略：采用核苷（酸）类似物或者干扰素α治疗，用于治疗乙肝病毒的核苷（酸）类似物包括：拉米夫定（LAM），阿德福韦酯（ADV），恩替卡韦（ETV），替比夫定（TBV），替诺福韦酯（TDF），艾拉酚胺替诺福韦酯（TAF）；进一步分类为低耐药屏障抗HBV药物（LAM，ADV，TBV），以及高耐药屏障药物（ETV，TDF，TAF）。强力、高耐药屏障核苷类似物药物（如：ETV, TDF, TAF）治疗的主要优势是：对于绝大多数患者，可预测的长期高效抗病毒作用，将HBV DNA抑制至不可测水平，以及这些药物的良好安全性。这些药物可以安全用于任何HBV感染患者，而且可能是某些特定患者的唯一治疗策略，包括：失代偿期肝病，肝移植，肝外表现，急性乙肝，或者慢性HBV严重恶化。

【抗病毒的管理】

对于需要治疗的患者，均可考虑予核苷类似物治疗，并选用高耐药屏障的药物（ETV，TDF，TAF），并且定期监测。基线时，应检测全血细胞计数，肝脏及肾脏功能（eGFR及血清磷），血清HBV DNA（采用高灵敏PCR测定）。

治疗期间，在治疗的第一年内，应每3~4个月检测肝脏功能，之后每6个月检测一次。治疗第1年内，每3~4个月检测HBV DNA，之后每6~12个月检测1次；如果HBV DNA不可测，则每12个月检测HBsAg定量，对于清除HBsAg的患者，应检测anti-HBs。长期核苷类似物治疗，应首选安全性较高的药物，尤其是年长的慢性乙肝人群，存在合并症的患者。

【长期治疗可预见的结果】

ETV或者TDF单药长期治疗表明：可以阻止肝病进展，也可以明显改善坏死性炎症及纤维化，对于已经存在肝硬化的患者，通常可以缓解。而且，已经存在失代偿期肝硬化并发症的患者，尤其是失代偿早期，可以改善或者消除肝硬化，可以戏剧性的降低肝移植的需求。

接受核苷（酸）类似物治疗的慢性乙肝患者，仍然存在进展至HCC的风险。

原创：谭友文 

转自：老谭说肝病