大连《内科学年鉴》：肠镜检查使患癌死亡风险

结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着肿瘤增长表现出排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期表现有贫血、体重减轻等全身症状。

结直肠癌的发病率近年来不断上升，已经成为我国高发癌，发病率高居男性癌症第2位，女性第3位。

某些一线城市甚至有超越肺癌成为新癌王之趋势。

不过它是目前最可预防的肿瘤之一。

它通常起源于结肠或直肠上皮的非癌性新生物“息肉”，潜伏期特别长（5~10年），通过筛查可以早期发现并摘除，阻止恶化成肿瘤。

因而对于高危人群而言，早期筛查（主要是结肠镜）显得尤为重要。

医生们认为，及早发现，肠癌是最易治愈的癌症。最近发表于《内科学年鉴》的一项大型研究也证实了这一点——结肠镜检查能拯救生命。

该研究观察了大约25000位患者，结肠镜检查是50岁及以上患者的主要筛查方法，因为这个年龄群体的结直肠癌患病率高于平均水平。

在这群研究对象中，2002~2008年期间近20000名患者没有患癌症。大约5000名患者被诊断出结肠直肠癌，在2010年死于癌症。

研究分析发现，那些死于癌症的患者很大部分都没有进行结肠镜检查。对比过去20年的筛查历史发现，结肠镜检查与死亡率降低61%有关，其中右侧结肠癌风险降低了46%，左侧癌症降低了72%。

美国疾病控制和预防中心建议每个50~75岁的人都要进行结肠癌筛查，还有那些高风险人士——有家族病史的需要更早开始筛查。不过，美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force ）建议76~85岁老人应该咨询医生是否要进行筛查。

筛查的方式有多种形式，比如粪便检测，“弹性乙状结肠镜检查”，依靠X射线扫描整个结肠的“虚拟”结肠镜检查。

不过很多医生更推荐全套结肠检查，即结肠镜检查。在结肠镜检查中，医生会插入一根灵活、发光的管子来检查整个结肠，如果发现息肉生长，就能在手术中去除。

哈佛大学医学院副教授Andrew Chan称，结肠镜检查应该作为患者预防性护理的常规项目。

2001年，结肠镜检查被正式列为美国老年人医保（Medicare）项目，进一步助推了肠镜检查的普及。

虽然美国医保也是媒体吐槽经久不衰的话题……但还是有点实用的。

目前每年约有1100~1400万美国人接受肠镜检查，而按美国疾病预防与控制中心（CDC）雄心勃勃的计划，50~75岁的美国人最好全部能接受结直肠癌的早期筛查。如果算上其他方法，美国全国范围的筛查普及率在2015年已达63%，有望在2030年达到80%的水平。

而我国目前尚不足15%！

日本结肠癌发病率很低，而且治愈率高，重要原因就是全民普及肠镜检查；美国发病率高，死亡率低，治愈率高，主要原因也是得益于肠镜的普及推广。

大量研究证实：肠镜既能发现病变又能切除，对早期发现结直肠癌的效果已经得到充分认可，而与未做过肠镜的患者相比，做过肠镜的患者死亡风险整体下降了61%，尤其是肠镜更多触及的左半部分结肠癌患者，死亡风险足足下降了72%！

结直肠癌筛查首先要“对号入座”，看自己属于一般人群、高危人群还是遗传性高危人群。

一般人群应从50岁开始筛查结直肠癌。也就是说，50岁以上的人，无论男女、无论是否有症状、无论是否有危险因素，都应做一次结肠镜检查。 

① 结直肠癌高发区的成人：

我国结直肠癌发病中位年龄为45岁左右，故我国结直肠癌高危人群可定为35岁。

② 结直肠腺瘤患者:

许多研究表明，有腺瘤的结直肠癌黏膜较无腺瘤的正常黏膜癌变的可能性高100倍，而结直肠腺瘤患者在初次发现腺瘤摘除后，有30%~50%的患者日后又将发生腺瘤，因此结直肠腺瘤患者在治疗后仍应严密随访。

多发性家族性息肉为一类遗传性疾病，约有40%的后代可接受遗传，一般于8~10岁开始出现多发性的结直肠腺瘤(大多数为管状腺瘤，个别为绒毛状腺瘤)，20岁左右时，整个结直肠可布满数百个大小不一的腺瘤，如不积极治疗，40岁左右可出现癌变。

③ 以前患过结直肠癌者:

约有2.5%~11%的结直肠癌患者根治术后可再患原发性结直肠癌。因此，结直肠癌患者根治术后还应作为高危人群随访观察。

④ 血吸虫病患者

⑤ 盆腔接受过放射线治疗者:

国外有学者报告宫颈癌放射治疗后，直肠癌发病率比一般人群高4倍，所以可能是高危人群。

⑥ 慢性溃疡性结肠炎患者:

本病发生结直肠癌的可能性比正常人高5~10倍，主要危及病变持续活动者，而一时性溃疡性结肠炎患者癌变危险同正常人接近。

⑦ 结直肠癌患者的家庭成员:

大量研究发现，结直肠癌病人家庭成员的结直肠癌发病率高于对照组3倍左右，统计分析表明这主要是与共同的饮食结构有关，而与遗传关系不明显。另外，石棉工人、有乳腺癌病史等也应注意患结直肠癌的可能性。

⑧ 遗传相关疾病：

以下疾病患者及其一级亲属，腺瘤性息肉综合征、家族性腺瘤性息肉病、错构性息肉综合征、Peutz-Jeghers综合征、Juvenile腺瘤性息肉病(综合征)、遗传性非息肉病性结直肠癌、结直肠癌、IBD尤其是UC或慢性肉芽肿性结肠炎。

⑨其他：

免疫法粪便潜血阳性或慢性腹泻、经常黏液性血便或慢性便秘者。

1. 粪便潜血试验

粪便潜血试验（FOBT）是目前应用最为广泛的结直肠癌筛查方法，采用FOBT进行结直肠癌的筛查能够使结直肠癌的死亡率降低15%~33%。

不仅可以发现早期的结直肠癌，而且还可以发现一些腺瘤等癌前病变，因此FOBT筛查还可以降低结直肠癌的发病率。

一项研究表明，通过筛查人群结直肠癌的累积死亡率下降了15%，其中直肠癌下降达31%。

尽管FOBT简便、安全、经济，并且在结直肠癌普查中取了明显的成功，但是还存在一些不足：

• FOBT缺乏一定的准确性。高的假阳性率可使一些人接受不必要的结肠镜检查；

• 更重要的是，假阴性结果将使一些有结直肠病变的患者错误认为自己是健康的，延迟进行一些更为适当的诊断检查；

• FOBT不能像结肠镜那样能够区分息肉或癌，只能作出疑似诊断；

• 此外，FOBT不被推荐用于结直肠癌高危个体的普查，如具有较强的肿瘤家族史的个体或具有结直肠炎性疾病的病人，对这些人应该使用结肠应该使用结肠镜进行监测。
  

2. 直肠指检：

可以发现距肛缘7~10cm处的病变，可以发现80%以上的直肠癌；并且快捷、方便，价廉、无痛苦。但是，对于高位病变无能为力。可作为辅助手段。

3. 乙状结肠镜检查

乙状结肠镜可以直视结直肠的下半部分，包括直肠、乙状结肠和降结肠。由于是内镜检查，可以直接观察到息肉样病变并给予摘除，对远端结直肠肿瘤检测的敏感性和特异性在95%以上。

然而乙状结肠镜是一种侵袭性的检查方法，常使人有不适感，并且不能够观察到近端结肠的病变情况，而结直肠肿瘤约有30%发生在近端结肠，且具有增加的趋势。

尽管乙状结肠镜检查存在一定的局限性，研究结果显示，乙状结肠镜通过去除结肠癌前病变，从而的降低结直肠肿瘤的发病率和死亡率方面可能具有一定的作用。

4. 全结肠镜检查（金标准）

全结肠镜检查（colonoscpy）作为结直肠癌的普查手段来预防结直肠癌的发生和死亡目前还没有随机对照研究，一些间接的证据显示全结肠镜检查是有效的。

全结肠镜检查对大腺瘤检出的敏感性比乙状结肠镜或乙状结肠镜加FOBT更高。

使用结肠镜进行普查所面临的主要问题是成本较高、病人有明显的不舒适感和出现并发症（如肠穿孔）的风险较大（约2/1000）。

而且，全结肠镜检查需要一定的技术水平，比乙状结肠镜检查难掌握。

基于上述原因，一些学者认为结肠镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法，可作为高危人群普查的一种选择性手段。

5. 气钡双对比钡灌肠

单对比钡灌肠（barium enema）对结直肠息肉的诊断价值有限，而双对比钡灌肠技术则有了明显的进步，被认为是结直肠癌普查的一种方法，气钡双对比钡灌肠与结肠镜检查相似，需要进行肠道准备，检查是安全的，极少发生穿孔，各种并发症发生的可能性约为1/10000。气钡双对比钡灌肠发现的息肉状病变需要结肠镜检查进行验证，并钳取标本进行活检。气钡双对比灌肠检查能够检查出大多数进展期腺瘤和癌，但对息肉检测上不如内镜检查敏感，因此尽管结直肠气钡双对比造影对小或中等大小的息肉检查有较低敏感性，但这并不意味着气钡双对比钡灌肠检查是一种无效的筛查方法。

6. 仿真结肠镜（virtual colonos copy）

是一种能够观察到结肠黏膜情况的新的放射诊断技术。Fenlon等研究显示，仿真结肠镜对结肠癌的检出率为100%，对>1cm的息肉检出率为91%，对6mm~9mm的息肉检出率为82%，对<5mm的息肉检出率为55%。仿真内镜的结果各家报道差异较大，这不仅与使用机器的软件的硬件有关系，还与肠道准备的充分与否，以及影像学医师的经验有重要的关系。仿真结肠镜是结直肠癌普查的一种有前景的技术，但是还存在一些实际困难，如费用较高，而且结果需要有经验的放射学家来分析，因此在成为普查方法时还需要进一步的临床研究。

7. 粪便DNA检测

检测粪便中基因突变体及其表达产物具有可行性和实用性，且取材方便，依从性好，尤其是聚合酶链反应（polymerase chain reaction PCR）技术的应用使检测的敏感性大幅度提高，克服了粪便潜血试验的一些缺点，为结直肠癌的普查开辟了新的途径。散发性结直肠癌突变的基因主要包括APC（adenomatous polyposis coli）、K-ras、p53、DCC（deleted in colon cancer）、MSI（microsate llite instability）等。

数据表明，35~45 岁开始筛查可以延长寿命、降低癌症死亡率，但也可能增加潜在危害，为此，建议：

• 平均风险人群应在45岁开始行结直肠癌筛查。虽然结直肠癌风险随年龄增长而增加，但死于结肠镜检查严重并发症的风险也随年龄增长而增加；

• 76～85 岁人群应根据基础疾病进行个体化筛查；

• 85 岁以上应停止筛查；

• 建议结直肠癌罹患风险较高的患者更早、更频繁的进行筛查——如果有一级亲属在 60 岁前罹患结直肠癌，则建议其 35~40 岁时开始进行结肠癌筛查。