指南 | 中国炎症性肠病治疗药物监测专家共识意见
本文来源：中华炎性肠病杂志, 2018,2(4) : 253-259.
生物制剂及免疫调节剂是诱导及维持炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）缓解的重要药物。合适的药物浓度对提高疗效，减少不良反应具有重要临床意义。在IBD治疗过程中进行治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM），可以最大限度优化药物使用，更好地指导治疗策略调整。2017年美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association，AGA）发布了IBD的TDM的专家共识，澳大利亚也在同年发表了抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α制剂TDM的专家共识。随着我国IBD患者逐渐增多，如何更好地结合我国实际情况进行优化治疗，以达到最佳的治疗效果，已经成为临床医生必须面对的常见问题。因此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组织专家，于2018年8月24日在西安召开IBD的TDM研讨会，回顾国际和国内有关IBD的TDM相关资料，达成以下我国IBD的TDM共识意见。
★ 抗TNF-α制剂的TDM ★
一
抗TNF-α制剂的药物监测时机
主动TDM：
1．对于抗TNF-α制剂诱导缓解的患者，有条件单位可定期进行TDM以指导患者管理。
2．缓解期的患者计划停抗TNF-α制剂治疗时，有条件单位可进行TDM以指导临床决策。
被动TDM：
1．对抗TNF-α制剂原发无应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。
2．对抗TNF-α制剂继发失应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。
监测时机和方法：
尽可能在接近下次输注抗TNF-α制剂前进行药物浓度和抗药抗体检测。同一患者建议使用同一种检测方法，以使前后的检测结果更具可比性。
抗TNF-α制剂治疗时TDM包括药物浓度监测及抗药抗体监测。临床上实施TDM通常有2种方式，即主动TDM和被动TDM。主动TDM是指对缓解期患者常规按计划进行TDM。被动TDM通常是对药物疗效欠佳或药物失应答的患者，在疾病活动时进行的TDM。疾病活动根据临床症状、血液生物化学、内镜或影像指标进行判断。
1.抗TNF-α制剂诱导缓解的患者，有条件的单位可定期进行TDM以指导患者管理。
6%~17%接受英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）规律治疗的IBD患者在治疗过程中会产生抗IFX抗体（anti-bodies to infliximab，ATI），ATI的产生与患者继发失应答密切相关。IFX血药浓度低可导致ATI的产生，对于IFX诱导及维持缓解的患者，进行主动TDM可识别血药浓度低的患者，指导调整治疗措施。Lega等近期发表的研究结果显示，对于使用IFX诱导缓解的患者，在进入维持治疗期前，即开始IFX治疗的第10周主动监测IFX药物浓度和ATI滴度，根据结果调整IFX用量有利于维持IFX有效血药浓度。同时，多项研究结果显示维持治疗期IFX血药浓度可预测患者临床结局，与患者生物学、内镜和组织学缓解密切相关。越来越多研究显示，定期的主动TDM相比被动TDM可以为患者带来更多的临床获益，即便是对出现继发失应答的患者，实施被动TDM后再进行常规的主动TDM，亦可显著降低治疗失败的概率。TAXIT研究结果显示，根据主动TDM结果显示的IFX血药浓度不足或过高，相应地增加或减少IFX用量，可达到提高患者的临床缓解率，或节省治疗费用的目的。虽然TAXIT研究3年的长期随访结果显示，主动TDM组患者黏膜愈合率、住院率和手术率等均未见优势，然而主动TDM组1年内停止IFX治疗的患者比例显著低于对照组。根据目前的研究证据，基于主动TDM进行剂量优化是合理的，但仍存在不少问题，有待进一步研究，例如远期效果及TDM频率等。
2.缓解期患者计划停抗TNF-α制剂治疗时，有条件单位可进行TDM以指导临床决策。
考虑长期使用IFX的经济负担和发生不良事件的风险，处于缓解期的IBD患者，特别是已经达到黏膜愈合且生物学指标如C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和（或）粪钙卫蛋白（fecal calprotectin，FC）浓度正常的患者，可考虑停用IFX治疗。研究显示，对于行抗TNF-α制剂正规治疗处于缓解期的患者，如果检测不到抗TNF-α制剂血药浓度，说明患者维持缓解不依赖于抗TNF-α制剂的治疗，可考虑停药，且这类患者停药后的复发率较低。
3.对抗TNF-α制剂原发无应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。
原发无应答目前没有标准的评估时间，一般是指开始抗TNF-α制剂诱导治疗后的8~12周，患者的临床症状和体征均未见显著改善。IBD患者抗TNF-α制剂治疗原发无应答比例约为20%。对于IFX原发无应答的患者，可能与下列因素有关：①剂量是否充足；②是否因免疫原性导致ATI的产生；③疾病的发生是否涉及多种机制需要联合治疗；④疾病的发生发展主要不是TNF-α所介导。目前对于原发无应答患者进行TDM指导治疗的研究不多，但如果TDM结果提示药物浓度在治疗窗内，而患者疾病活动程度没有明显改善，则提示抗TNF-α制剂效果不佳，建议改用其他作用机制的药物。
4.对抗TNF-α制剂继发失应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。
继发失应答是指对于抗TNF-α制剂诱导治疗有应答的患者，在维持治疗阶段出现疾病复发。继发失应答的患者进行TDM可指导治疗方案的调整，根据药物谷浓度（trough concentration，TC）和抗药抗体水平，可采用转换治疗、强化药物治疗（增加药物剂量、缩短治疗间隔和联用免疫抑制剂）的方法使患者再次获得临床应答。一项来自丹麦的研究显示在临床失应答时依据TDM结果与依据临床经验调整治疗策略具有相似的临床缓解率，但前者医疗费用明显降低。另一项研究也发现对于继发失应答患者采用TDM指导治疗决策相比经验性增加药物剂量具有更好的费用/效益比。
5.尽可能在接近下次输注抗TNF-α制剂之前进行药物浓度及抗药抗体检测。
同一患者建议使用同一种检测方法，以使前后的检测结果更具可比性。抗TNF-α谷浓度通常指下次输注前24 h内测定的药物血浓度。固定监测时间及使用相同检测方法可以保持结果的可比性，以便判断监测结果的临床意义。
二
如何根据TDM结果调整治疗决策
经抗TNF-α制剂规范治疗后仍处于疾病活动期患者，可根据TDM结果调整治疗策略：
1．如果患者药物谷浓度在治疗窗内，建议转换其他作用机制的药物。
2．药物谷浓度低于治疗窗浓度，但未检测到抗药抗体或抗药抗体滴度较低，可增加抗TNF-α制剂剂量，或缩短用药间隔时间，或联用免疫抑制剂。
3．药物谷浓度不足，且抗药抗体滴度较高，建议转换其他治疗药物。
经抗TNF-α制剂治疗后处于缓解期患者，根据TDM结果调整治疗策略：
1．药物谷浓度在治疗窗内，维持当前药物和治疗剂量不变。
2．药物谷浓度低于治疗窗浓度，可结合临床情况维持原治疗剂量，或考虑停药。
1.经抗TNF-α制剂规范治疗后仍处于疾病活动期，如果患者药物谷浓度足够，建议转换其他作用机制的药物。
对于抗TNF-α制剂规范治疗后仍处于活动期，且药物谷浓度足够的患者，考虑为作用机制相关的治疗失败。这类患者应停止抗TNF-α制剂治疗，考虑TNF-α在这类患者疾病发生、发展中不是主要介质，因此改用其他抗TNF-α制剂的疗效也可能不佳，推荐转换其他作用机制的药物。Yanai等研究显示对于谷浓度足够而处于疾病活动期的患者，转换其他机制药物后患者临床症状改善，获益明显。国际多中心研究均已证实，对于抗TNF-α制剂治疗失败的患者，改用其他作用机制的生物制剂如乌司奴单克隆抗体（ustekinumab，IL12/IL23抑制剂）和维多珠单克隆抗体（vedolizumab，抗α4β7整合素抗体）均具有很好的疗效。但我国目前只有抗TNF-α制剂被批准用于IBD的治疗。
2.经抗TNF-α制剂规范治疗后仍处于疾病活动期，药物谷浓度不足，但未检测到抗药抗体或抗药抗体滴度较低，可增加抗TNF-α制剂剂量或缩短用药间隔时间或联用免疫抑制剂。
对于抗TNF-α制剂规范治疗后仍处于活动期的患者，如果药物谷浓度不足，抗药抗体检测显示阴性，推荐采取增加药物剂量或缩短治疗间隔时间的方法。一项研究显示，抗药抗体滴度与患者失应答后强化治疗结局呈负相关。另一项回顾性TDM研究显示，药物浓度不足且没有抗药抗体产生的患者中，提高剂量之后有82%的患者重新获得应答（RR：1.71；95% CI 1.39~2.11）。联合免疫抑制剂治疗可能通过免疫抑制剂对IBD的治疗作用，如降低CRP，减轻炎症反应负担等提高IFX的血药浓度。因为炎症反应负担重和CRP高等因素均可以加速IFX在体内的清除，从而导致其血药浓度过低。此外，联合免疫抑制剂治疗可降低患者抗药抗体滴度，改善患者应答情况。对于已经联合免疫抑制剂治疗的患者，可采用增加抗TNF-α剂量或缩短输注间隔时间的方法以提高药物浓度，改善患者应答。IFX血药浓度低可导致ATI的产生，通过增加剂量或缩短用药间隔，提高IFX血药浓度可降低ATI滴度，从而改善患者的临床应答。
3.经抗TNF-α制剂规范治疗后仍处于疾病活动期，药物谷浓度不足，且抗药抗体滴度较高，建议转换治疗药物。
对于药物谷浓度不足，抗药抗体滴度高的患者，推荐转换药物治疗。一项回顾性TDM研究显示抗TNF-α血药浓度低或检测不到，且存在抗药抗体的患者中，只有8%的患者在提高剂量后获得应答（RR：0.26；95% CI 0.08~0.86）。另一项药物转换治疗研究结果显示，对于一种抗TNF-α制剂规范治疗后失应答的患者，在转换另一种抗TNF-α制剂后治疗仍是有效的。抗药抗体阳性并不影响同种机制药物转换治疗的疗效，大量研究证实一种抗TNF-α制剂治疗失败的患者在转换另一种抗TNF-α制剂治疗后仍可获得很好的临床应答。然而，对于这类患者也可转换其他作用机制的药物，以获得较好的临床疗效。
抗TNF-α制剂抗药抗体产生率平均约为25%。对于这类患者在转换相同机制的抗TNF-α制剂治疗时，建议起始即联用免疫抑制剂，或优化免疫抑制剂的使用，以减少或避免抗药抗体的产生，增加患者临床获益的可能性。根据目前的文献数据显示，其他类别的生物制剂抗药抗体的产生率均显著低于抗TNF-α制剂，其中乌司奴单克隆抗体临床试验数据显示，接受治疗52周患者抗药抗体的产生率低于2.3%。
4.处于疾病缓解期患者，药物谷浓度足够，维持当前药物和治疗剂量不变。
对于抗TNF-α制剂正规治疗后处于疾病缓解期的患者，结合其疾病行为（如是否合并肛周病变等）和治疗目标（如黏膜愈合），如果患者抗TNF-α制剂药物谷浓度足够，临床疗效满意或达到治疗目标，可维持当前抗TNF-α制剂治疗且保持剂量不变。
5.处于疾病缓解期患者，药物谷浓度不足，可结合临床情况维持原治疗剂量，或考虑停药。
经正规抗TNF-α制剂治疗后处于疾病缓解期的患者，虽然有研究显示对于药物谷浓度不足的患者，可通过强化治疗（无抗药抗体患者）或联合免疫抑制剂（抗药抗体低滴度患者）的方式提高患者的血药浓度至目标范围，以预防抗药抗体的产生或降低抗药抗体滴度，并降低继发失效的可能性，尤其是对伴有高危因素的患者，调整治疗可能是必要的。然而，血药浓度并不能解释所有的临床疗效，目前依据主动TDM结果对于处于缓解期的患者采取强化治疗的策略还缺乏充分的文献证据，所以建议结合临床实际情况维持原治疗剂量。
有研究显示，对于平均抗TNF-α制剂治疗（22.7 ± 12.4）个月的患者，监测血药浓度后再停药，经12个月的随访，停药前检测到抗TNF-α制剂血药浓度组1年复发率为80%，检测不到抗TNF-α制剂血药浓度组1年复发率为32%（OR：8.4，95% CI 2.2~32，P=0.002）。另一项研究提示停用IFX时谷浓度低于6 μg/ml的缓解期患者更易获得停药后的长期临床缓解，提示患者需要维持缓解的血药浓度越高，停药后更易复发。因此，经抗TNF-α制剂正规治疗处于缓解期维持治疗患者，如果检测不到抗TNF-α制剂血药浓度或血药浓度较低，说明患者维持缓解不依赖于抗TNF-α制剂的治疗，可考虑停药。
三
TDM药物谷浓度及抗药抗体滴度的建议
药物谷浓度：
IFX有效谷浓度为3~7 μg/mL，在有效的谷浓度范围内，浓度越高临床结局越好。
抗药抗体滴度：
临床应根据不同的检测方法定义低滴度和高滴度。抗药抗体可能是一过性的，需要重复检测。
1. IFX有效谷浓度为3~7 μg/ml，在有效的谷浓度范围内，浓度越高临床结局越好。
IFX有效谷浓度推荐为3~7 μg/ml。TAXIT研究观察了主动TDM给患者带来的临床获益，试验中将IFX目标谷浓度设定在3~7 μg/ml。对于谷浓度不足3 μg/ml的患者，采取优化治疗的方式提高IFX谷浓度。经过优化治疗，患者的临床缓解率从65%提高至88%（P= 0.02）。在有效的谷浓度范围内，浓度越高临床结局越好，超过有效谷浓度之后临床结局不随浓度升高而改善。目前预测IFX临床失效的谷浓度还不确定，研究显示IFX谷浓度<0.5 μg/ml，患者发生失应答的敏感性为86%，特异性为85%。然而不同的治疗目标需要的谷浓度可能不同。一项研究显示，IFX谷浓度2.2 μg/mL、9.7 μg/mL和9.8 μg/mL分别与患者生物化学、内镜和组织学缓解相关。要达到临床缓解、CRP正常和FC<50 μg/g，患者IFX谷浓度需要高于仅临床缓解患者（5.9 μg/mL比2.1 μg/mL）。对于伴有肛周瘘管的患者，研究显示患者达到瘘管愈合需要的IFX谷浓度要>10 μg/ml，甚至可能达到高于20 μg/ml的谷浓度。
2.应根据不同的检测方法定义抗药抗体低滴度和高滴度。
抗药抗体可能是一过性的，需要重复检测。对于抗药抗体的检测值，目前没有统一标准。不同试剂盒对抗药抗体检测结果有差异，也缺乏统一的临床相关抗药抗体浓度的阈值。抗药抗体检测应根据不同的检测方法去界定高滴度或低滴度。需注意的是，有一部分抗药抗体的产生是一过性的，通常为较低滴度，称为短暂性抗药抗体（transient ATI）。短暂性抗药抗体可自行消失且与药物的临床疗效无关，不会导致患者出现继发性失应答。对于临床检测显示抗药抗体高滴度的患者，建议重复检测。重复时间推荐在下次输注前，短暂性抗药抗体的滴度可发生改变，而持续性抗药抗体的滴度多维持不变，应根据两次的检查结果进行判断。此外，ATI一般于IFX输注4次后出现，检测时间不应早于14周。
根据TDM结果调整抗TNF-α制剂治疗策略的流程图见图1。
▲图1 根据TDM结果调整抗肿瘤坏死因子-α制剂治疗策略的流程图
★ 巯嘌呤类药物的TDM ★
一
巯嘌呤类药物的TDM指标
不良反应相关指标：
1．硫嘌呤甲基转移酶（thiopurines methyltransferase，TPMT）基因型预测骨髓抑制特异性高，但在汉族人群中其灵敏性很低，不常规推荐，有条件的单位可以检测此指标，应用时须充分认识此局限性。
2．有条件情况下，推荐进行NUDT15基因多态性检测，对预测包括我国在内的亚洲人群使用巯嘌呤类药物后发生骨髓抑制风险的灵敏性与特异性高。
疗效监测：
对巯嘌呤类药物剂量稳定后1个月，或治疗足够疗程后仍处于疾病活动期，或出现可能与巯嘌呤药物相关不良反应时，建议行6-巯基嘌呤核苷酸（6-thioguanine nucleotides，6-TGN）浓度测定指导剂量调整。
1. TPMT基因型检测在汉族人群中的灵敏性很低，不常规推荐；有条件情况下，推荐进行NUDT15基因多态性检测。
硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤是IBD维持缓解最常用的药物。该类药物治疗IBD存在量效关系，血药浓度不足会影响疗效。但该药不良反应常见，药物浓度过高可增加药物不良反应风险，应在严密监测下使用。巯嘌呤类药物最常见和对患者危害最大的不良反应为骨髓抑制，据报道中国IBD患者的发生率约为15%。AGA的TDM共识意见推荐在使用硫唑嘌呤前检查TPMT基因型，对基因突变者避免使用或在严密监测下减量使用硫唑嘌呤。TPMT基因型预测骨髓抑制特异性高，但灵敏性低，尤其是在汉族人群中更低，因此不建议常规检测。有条件单位可以检测此指标，但应用时须充分认识局限性。
近年韩国学者率先发现NUDT15基因型与巯嘌呤类药物诱导的早期白细胞减少显著相关（OR：35.6，P= 4.88 × 10-94），其预测巯嘌呤类药物诱导的早期白细胞减少灵敏度和特异度分别高达89.4%及93.2%。而相应的TPMT特异度尽管高达97.6%，但其灵敏度仅为12.1%。随后日本及中国学者亦证实了NUDT15基因型变异对日本及中国人群使用巯嘌呤类药物骨髓抑制的预测价值。因此建议在有条件情况下，使用硫唑嘌呤前可进行NUDT15基因多态性检测。
2.对巯嘌呤类药物剂量稳定后1个月，或治疗足够疗程后仍处于疾病活动期，或出现可能与巯嘌呤类药物相关不良反应时，建议行6-TGN浓度测定指导剂量调整。
我国IBD共识意见推荐硫唑嘌呤目标剂量为1.5~2.5 mg/kg-1·d-1，6-巯基嘌呤目标剂量为0.75~1.5 mg/kg-1·d-1。硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤的有效代谢产物是6-TGN。有条件的单位，对巯嘌呤类药物剂量稳定后1个月，或治疗足够疗程后仍处于疾病活动期，或出现可能与巯嘌呤类药物相关不良反应时，建议行6-TGN浓度测定，指导调整剂量以获得更佳的临床结局。
二
巯嘌呤类药物治疗的合适浓度及调整
合适浓度：
6-TGN浓度测定指导剂量调整可获得更佳的临床结局。6-TGN浓度在230~450 pmol/8 × 108 RBC间疗效佳，不良反应发生少，是有效的治疗窗浓度。当与IFX联用时，有研究显示6-TGN浓度≥125 pmol/8 × 108 RBC即可获得满意的疗效。
根据6-TGN浓度进行治疗调整：
临床疗效不佳的患者，6-TGN浓度低（<230 pmol/8 × 108 RBC），则建议优化用药剂量；如果6-TGN浓度达到正常的高值，即450 pmol/8 × 108 RBC，建议转换其他药物治疗。
目前研究多显示，6-TGN浓度在230~450 pmol/8 × 108 RBC间疗效佳，巯嘌呤类药物治疗的不良反应发生少，是有效的治疗窗浓度。有研究显示，6-TGN>225 pmol/8 × 108 RBC与临床应答相关，6-TGN>420 pmol/8 × 108RBC与白细胞减少相关。目前还不确定6-TGN的浓度阈值是否同样适用于巯嘌呤类药物和抗TNF-α制剂联用的患者。有研究显示，当与IFX联用时，6-TGN浓度≥125 pmol/8 × 108 RBC即可获得满意的疗效。有关巯嘌呤类药物与IFX合用的最低有效浓度，有待进一步研究。
巯嘌呤类药物达到最佳疗效时间后（通常认为平均是17周），临床疗效不佳者，如果6-TGN浓度低于230 pmol/8 × 108 RBC，则建议优化用药剂量；如果6-TGN浓度达到450 pmol/8 × 108 RBC，建议转换其他药物治疗。
委员会成员
执笔人：何瑶，梁洁
参加讨论的专家名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈旻湖，何瑶，胡品津，梁洁，刘占举，钱家鸣，冉志华，王玉芳，吴开春，杨红，郑青
转自：中华医学网
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