MDT | 重症急性胰腺炎合并腹腔出血和胰周感染
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病凶险，并发症多，病死率高。SAP起病初期是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的好发阶段，恢复期会面临假性囊肿形成、胰腺周围感染、胰周出血、胰瘘、胰源性门静脉高压等局部并发症。SAP整个救治过程涉及内科、外科、重症医学科、肾内科等多学科的协作诊治，在微创介入时还需要影像介入科的协作。现回顾分析1例SAP合并腹腔出血和胰周感染的病例，探讨其多学科协作的诊治情况。
病例简介
患者男，69岁，因"持续性上腹部剧烈胀痛3 d"于2017年9月4日再次就诊。患者于3 d前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，就诊于当地医院，血清淀粉酶为3 710 U/L。上腹部CT检查示急性胰腺炎伴腹腔大量渗出、双侧胸腔少量积液、胆囊炎伴胆总管下段结石。予禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、补液等治疗后，症状未明显好转，腹胀持续加重，遂转至长海医院。既往高血压史十余年，血压最高达190/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，服用卡托普利后血压控制良好。体格检查：体温36.0 ℃，脉搏125次/min，呼吸35次/min，血压139/85 mmHg。双下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音，全腹膨隆，上腹部明显压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及。
01
临床检查：
血常规示白细胞计数为31.46×109/L，中性粒细胞占比0.91，血红蛋白为128 g/L，血小板计数为90×109/L。肝功能指标ALT为35 U/L，AST为82 U/L，LDH为1 047 U/L。肾功能指标肌酐为244 μmol/L，尿素氮为24.2 mmol/L。血糖为15.0 mmol/L，血钙为1.16 mmol/L。血气分析示pH值为7.285，氧分压为76.1 mmHg，二氧化碳分压为25.7 mmHg。血清淀粉酶为965 U/L，CRP为455 mg/L。9月11日上腹部CT平扫(图1)检查示急性胰腺炎伴胰周大量渗出，腹腔积液；肝脏多发囊肿；双侧胸腔积液，伴肺不张。9月28日患者突发腹痛，伴腹胀加重，体温为36.5 ℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压149/100 mmHg，左上腹部向外膨隆明显，可触及巨大包块，质地硬，伴明显压痛、反跳痛。9月28日中腹部CT平扫(图2)检查示急性胰腺炎伴周围大量渗出，周围包裹性积液伴出血(积液内大片状高密度影)；肝脏多发囊肿；胆囊内胆汁淤积；双侧胸腔积液，伴肺不张。9月28日急诊腹腔数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)提示胰动脉弓明显增粗，胰动脉似见少许造影剂溢出，提示胰腺动脉出血，脾动脉造影未见明确造影剂外溢。10月17日患者再次出现发热，体温最高为40.2 ℃，伴畏寒、寒战，中腹部CT平扫检查示急性胰腺炎伴胰周渗出减少，周围包裹性积液减少，较前明显好转(图3)；肝脏多发囊肿；胆囊内胆汁淤积；少量腹水，少量胸腔积液，较前相仿。10月30日中腹部增强CT检查示急性胰腺炎伴胰周大量渗出，周围包裹性积液较10月17日的检查结果增多(图4)；肝脏多发囊肿；左侧少量胸腔积液。12月8日腹部CT平扫检查示急性胰腺炎伴周围渗出，较10月17日的检查结果好转(图5)；肝脏多发囊肿；双侧胸膜增厚。
图1
2017年9月11日上腹部计算机断层平扫检查
A 腹腔积液，肝脏囊肿
B 急性胰腺炎伴周围大量渗出
C 双侧胸腔积液，伴肺不张
图2
2017年9月28日中腹部计算机断层平扫检查
A 胰周包裹性积液压迫胃肠道
B 胰周包裹性积液紧贴腹壁
C 胰周包裹性积液伴出血
图3
2017年10月17日中腹部计算机断层平扫检查
A 左上腹引流处积液明显减少
B 左下腹引流处积液明显减少
图4
2017年10月30日中腹部增强计算机断层扫描检查
A 左上腹引流处胰周包裹性积液较前增多
B 左下腹胰周包裹性积液伴感染和气泡征
图5
2017年12月8日腹部计算机断层平扫示胰周积液明显减少
02
临床诊断：
急性胰腺炎(重症、胆源性)、急性肾功能衰竭、急性肺损伤、腹腔内出血、胰周坏死性包裹伴感染、胰瘘、胆总管结石伴胆囊炎、高血压病3级(极高危)。
03
治疗过程：
入院后予高流量湿化仪无创辅助通气、双侧胸腔穿刺引流、留置导尿、禁食水、胃肠减压、晶胶体联合液体复苏、抑酸、抑酶、降阶梯抗感染治疗，改善循环，控制血压，纠正电解质紊乱，芒硝外敷、生大黄灌肠等。行床旁连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)6～8 h/d，1周后复查CRP由455 mg/L降至120 mg/L，呼吸、心率较前平稳。
9月11日留置鼻空肠营养管，由短肽型肠内营养剂逐渐过渡至整肽型肠内营养剂。经上述治疗，患者体温波动在36.7～38.3 ℃，每日尿量为2 000～3 000 mL，腹胀、胸闷较前好转，9月16日改为鼻导管吸氧。复查实验室检查指标，白细胞计数为10.67×109/L，淋巴细胞占比为0.726，血红蛋白为92 g/L，ALT为40 U/L，AST为45 U/L，肌酐为46 μmol/L，尿素氮为9.4 mmol/L，血钙为2.16 mmol/L，CRP为78 mg/L。
9月28日DSA术后予输血、止血、补液等保守治疗，患者腹痛逐渐减轻，生命体征平稳。随后患者出现高热，体温为39.0 ℃，血培养细菌为阴性，先后予哌拉西林-他唑巴坦、利奈唑胺、替加环素等药物抗感染治疗。多学科会诊后考虑患者合并胰周感染，9月29日行CT引导下经皮穿刺引流术，于左侧上下腹部各置入1根引流管，引流液性状呈暗红色血性(图6)，患者体温逐渐恢复正常。
11月3日再次行CT引导下左下腹胰周积液经皮穿刺引流术(图7)，于左下腹置入直径16 F胰周脓肿单猪尾引流管1根，引流液细菌培养结果为大肠埃希菌，结合药物敏感结果再次予哌拉西林-他唑巴坦联合替加环素抗感染。患者体温仍反复波动，考虑与胰周坏死感染脓液引流不佳有关，11月12日行经皮内镜下胰周脓肿坏死组织清创术，术中清理胰周大量坏死组织和脓液(图8)。11月12日在内镜引导下行经皮内镜胰周脓肿坏死组织清创术(percutaneous endoscopic necrosectomy, PEN)。沿导丝使用经皮肾镜皮肤扩张器逐级扩张至30 F，沿窦道置入直径12 mm的套管针(Trocar)，退出扩张器，沿套管针进入胃镜，可见大量坏死组织和脓液，沿胃镜活组织检查通道置入圈套器，清理出大量坏死组织，术毕置入双套管引流。患者体温逐渐正常，调整抗菌药物降阶梯抗感染治疗。
12月1日开放饮食，先后拔除鼻空肠营养管和左上腹胰周脓肿引流管，左下腹胰周脓肿引流管间断引流出少量褐色液体，复查引流液淀粉酶>2万U/L，考虑合并胰瘘，于12月12日带左下腹1根引流管出院。6个月后拔除引流管，患者完全恢复。
图6
2017年9月29日计算机断层扫描引导下经皮穿刺引流术
A 经皮左上腹胰周穿刺
B 经皮左下腹胰周穿刺
图7
2017年11月3日计算机断层扫描引导下左下腹胰周积液经皮穿刺引流术
图8
2017年11月12日经皮内镜下胰周脓肿坏死组织清创术
A 术中胃镜下可见胰周大量坏死组织和脓液
B 清理坏死组织伴少许出血
C 经胃镜清理出的部分坏死组织
MDT讨论
消化内科谢沛主治医师：
急性胰腺炎时，各种诱因引起的胰蛋白酶原异常激活，消化自身胰腺组织，同时促进机体大量炎性介质、血管活性因子等的释放，瀑布式的炎症级联反应诱发SIRS，加重全身组织器官损害，进而发展为MODS，增加患者病死率。2012年修订的亚特兰大标准将其分为轻症、中度重症和重症3类，并将发病后1周定义为疾病的早期阶段。发病急性期是SIRS、MODS的高发期。目前血液滤过已成为SAP急性期重要的辅助治疗手段，能非选择性地清除血液循环中过度表达的促炎和抗炎因子，抑制炎性因子的连锁反应，降低SIRS反应程度和持续时间，还能维持血流动力学的稳定，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，从而降低MODS的发生率，改善疾病预后。入院时该患者处于SAP急性期，全身炎症反应重，少尿，胸闷、气促明显，根据血清肌酐值和血气分析结果，急性肾功能衰竭、急性肺损伤持续存在。故入院第一时间请肾内科会诊，考虑行床旁CRRT。
肾内科丁家荣主治医师：
重症胰腺炎是一种非感染性SIRS，其发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液，作用于不同的细胞，释放出大量血管活性物质和炎性介质。连续性血液净化治疗(如CRRT)在治疗重症胰腺炎上取得了较好的效果，SAP的急性反应期、暴发型胰腺炎的肾功能衰竭、胰腺炎全身感染期等都可以通过血液透析清除炎性因子中断SIRS，从而缓解病情。血液滤过可以迅速清除患者血清中升高的淀粉酶、脂肪酸、尿素氮、肌酐及多种细胞因子和内毒素等，还可纠正重症患者存在的电解质紊乱和酸碱失衡，有效减轻胰腺炎的全身炎症反应，改善患者的预后。该患者入院时SIRS明显，合并急性肾功能衰竭，适合选择血液滤过模式治疗。如条件允许，可进一步采用血浆滤过吸附模式治疗，将血液滤过和血浆吸附相结合，更有效地清除炎性介质，特别是相对分子质量较大的介质和特异性介质。对于血液净化治疗时机的选择目前尚无定论，目前认为早期(发病72 h内)采用短时血液滤过(持续8 h)，可清除部分的促炎因子和毒素，且不会过度清除抗炎因子，有利于改善患者的预后。结合该患者病情，建议选择早期短时血液滤过治疗，并根据病情变化调整透析方案。
消化内科曾彦博主治医师：
急性胰腺炎血管栓塞或出血等相关并发症相对少见，发生率为1%～23%，其中静脉相关并发症的发生率显著高于动脉。动脉相关并发症的发生率为1.3%～10%，病死率高达34%～52%。本例患者在入院后第4周即出现腹腔出血(CT检查示胰腺周围包裹性积液内出血)，提示预后较差。急性腹腔出血为紧急致命性的并发症，60%的腹腔出血由坏死性胰腺炎假性动脉瘤破裂所引起，而假性囊肿出血、静脉或小血管的出血仅占20%。严重的胰腺炎症反应和胰腺组织坏死易引起胰周液体积聚，积液内大量炎性因子、血管活性因子及活性脂肪酶或蛋白酶，可逐渐侵蚀胰腺和胰周的血管，促进假性动脉瘤的形成或自发性动脉破裂。此外，胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PP)和胰周坏死物包裹(walled-off pancreatic necrosis，WON)的破坏也可引起出血。急性腹腔出血一经发现需积极采取干预措施。既往假性动脉瘤引起的腹腔出血首选外科手术治疗，近20年来，随着介入技术的进展，放射介入成为目前一线治疗方法。通过血管造影可以明确假性动脉瘤和出血部位，在DSA下进行血管栓塞可以止血。急性胰腺炎引起的假性动脉瘤出血的患者行放射介入血管栓塞后，出血得到明显改善。若DSA介入治疗失败，则需急诊外科手术治疗，外科手术虽然创伤性大、风险高，但在急性出血的治疗中仍具有重要地位。该患者恶心、呕吐后出现腹部胀痛，呼吸、心率增快，CT检查示胰周大量积液伴积血，未见假性动脉瘤形成，考虑患者急性腹腔出血，DSA提示无活动性出血，表明患者出血已停止，这也是该例患者能有后期治疗机会的原因。
胰腺外科郑楷炼主治医师：
SAP发生炎性假性动脉瘤并非罕见，4%～10%的病例引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血。该患者CT检查示急性胰腺炎伴周围大量渗出，周围包裹性积液(血)，应动态监测血红蛋白变化情况和血压波动情况，如考虑存在活动性出血，则优先选择DSA联合动脉栓塞，若造影未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血。
影像介入科王铁功主治医师：
重症胰腺炎患者突发急性血红蛋白减低，应考虑胰腺囊肿内出血的可能。首先应立即行CT检查，观察囊肿内有无大量高密度新鲜出血灶，若有可立即在DSA下行血管造影和出血血管的栓塞。该患者在DSA下插管至腹腔干和肠系膜上动脉造影，未见明显造影剂外溢，考虑急性出血停止，出血血管不明确，故暂不予血管栓塞，以免引起肠坏死等并发症。
消化内科董元航主治医师：
该患者发病4周后出现高热，CT检查表现为胰周大量积液并积血，使治疗比较棘手。如不予以胰周引流，则有合并感染可能，如在出血期间引流，可能因腹腔内压下降及血痂脱落，再次引起出血。最新指南将胰周积液分为急性胰周积液(急性胰腺炎发病<4周)和慢性胰周积液(急性胰腺炎发病>4周)，根据积液内有无组织坏死，急性胰周积液又分为急性胰周液体性积聚和急性胰周坏死性液体积聚，慢性胰周积液又分为PP和WON。目前，胰周积液干预治疗的适应证主要是基于症状和积液相关的并发症：持续性腹部、背部疼痛；部分或完全性胃或十二指肠流出道梗阻引起腹胀、厌食、恶心、呕吐、体质量下降等；胆道梗阻引起黄疸，PP感染、破裂或囊内出血，胃十二指肠或脾动脉受累等。急性胰周积液自行吸收率可达33%～40%，若缺乏急性期感染的证据，应避免早期干预治疗。胰周积液的治疗方法主要包括外科手术、经皮穿刺引流和内镜下引流。既往外科手术创伤性大，并发症发生率高，目前首选微创介入治疗。如胰周积液紧贴腹壁，可选择在超声或CT引导下经皮穿刺置管引流术，同时可置入多根引流管并定期冲洗促进积液内感染坏死组织的排出，部分患者由于胰皮瘘或胰肠瘘的出现，复发率达11%～42%；如胰周积液与胃十二指肠紧贴，可选择在超声内镜引导下穿刺置管引流，置入新型双蘑菇头金属腹膜支架(lumen-apposing metal stent，LAMS)，尤其在WON引流中该方法占明显优势，被国内外共识所推荐；如果胰周积液与主胰管相通，可行内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和经十二指肠乳头置入胰管支架引流。该患者发病1个月后出现高热，根据CT表现考虑WON伴囊内出血，不排除感染可能。感染性胰腺坏死可继发严重的脓毒血症甚至多脏器衰竭，需积极干预治疗。结合CT表现，WON距离腹壁较近，且紧贴胃肠道，可考虑行CT引导下经皮穿刺置管引流术，或超声内镜引导下穿刺置入金属支架内引流，但鉴于WON存在腔内出血，虽然DSA检查为阴性，为便于实时直接观察囊内出血情况，结合影像介入科意见，首选CT引导下经皮穿刺置管引流术。
影像介入科王铁功主治医师：
PP是重症胰腺炎的严重并发症，适时地进行引流是其主要治疗手段。目前引流主要分为经皮穿刺置管的外引流和经胃-囊肿途径的内引流，该患者假性囊肿巨大，且囊壁紧贴左侧腹壁，可行CT引导下经皮穿刺置管引流术。术前应行腹部CT增强检查，以明确假性囊肿周围的动脉血管，设计最佳穿刺路径，术中注意避开脾脏、残存胰腺组织、动静脉血管、空肠、结肠等，最大程度减少相关并发症的发生。由于囊肿巨大，囊内含出血及坏死物，故应置入多根10F～16F引流管，以便冲洗，加快囊肿内液体的清除。
胰腺外科郑楷炼主治医师：
外科治疗SAP的价值主要体现在病程后期对于局部并发症(胰腺坏死继发积液感染等)的有效处理。目前外科治疗重症坏死性胰腺炎遵循损伤控制理念及创伤递升式分阶段治疗原则：外科干预时机应选择在发病4周后，出现胰腺坏死继发积液感染；处理的第一阶段为首选超声或CT引导下经皮穿刺置管引流术，若引流效果不佳，则升级为经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，PEN是最常用的方法，可经置管路径逐级扩张窦道，在可视化器械(胃镜、腹腔镜、肾镜等)引导下施行坏死组织清除引流术，并遵循损伤控制原则，通畅引流、控制感染，分次清创，而非一次彻底清除坏死组织，以免造成其他并发症。
消化内科杜奕奇主任医师：
该患者入院时处于SAP急性期，病情重，存在多个脏器功能的损伤，入院后予晶胶体联合液体复苏、床旁CRRT及抑酸、抑酶、抗感染等治疗。发病1个月后腹部CT检查示胰周积液并积血，多学科讨论后行腹腔动脉DSA并保守治疗后未再出血。后患者反复高热，予CT引导下经皮穿刺引流并采用高等级抗菌药物抗感染后，患者体温仍反复波动，引流液培养示大肠埃希菌，故WON伴感染诊断明确。结合患者发热症状及CT表现考虑胰腺坏死感染组织引流不佳，故患者目前主要问题为如何进一步促进胰周坏死感染组织的排出，加快感染脓液的引流并改善患者的一般情况。既往通过手术对胰腺坏死组织进行清创是治疗感染坏死性胰腺炎的绝对适应证，但开放手术创伤大，风险高，感染、出血、腹腔粘连等并发症多。文献报道实施外科清创手术总体病死率高达11.4%，特别是在发病4周以内实施开腹清创的病死率达20.3%。目前NOTES已经有20余年的发展史，该术式经自然腔道进入手术部位进行内镜下诊断或治疗，创伤性小，并发症少，手术风险低，在胰腺感染的微创手术治疗中有重要地位。近年来，在传统NOTES的基础上，经过进一步的发展和创新，该技术可用于经口内镜下肌切开术、经口内镜下幽门肌切开术、内镜引导下胰腺坏死组织清创引流术、胰腺假性囊肿引流术等，并将其定义为新NOTES技术。近年来的研究表明，通过以新NOTES为代表的微创技术进行胰周坏死组织的清创引流，可显著提高感染坏死性胰腺炎的疗效。其中PEN以经皮穿刺引流的窦道为路径，将窦道逐级扩张后在内镜直视下进行坏死组织的清理并冲洗，可降低出血和感染的风险，避免腹壁手术伤口的扩大，术后置入双套管持续冲洗可进一步提高引流效果。消化内科回顾性分析2015年以来6例感染坏死性胰腺炎患者行PEN的结果，共计行13次PEN治疗，均好转出院，其中1例出现胰瘘，经治疗后好转，无严重并发症发生。
总结
本例患者SAP诊断明确，病情重，病情变化复杂，整个治疗过程需要多个学科的共同协作。首先患者入院时结合血液生物化学检查和生命体征的变化，考虑患者全身炎症反应重，且存在多个脏器功能的损伤，请肾内科会诊行床旁短时CRRT治疗后，CRP明显降低，症状明显好转。发病1个月后患者出现胰周包裹性坏死出血，经影像介入科、胰腺外科会诊后行腹腔动脉DSA，未发现出血部位，故考虑静脉或小动脉出血的可能，予保守治疗后未再出血。后患者反复高热，经多学科会诊后，结合胰周积液的性质、位置和大小，行CT引导下经皮穿刺置管引流术，术后患者体温仍反复波动，考虑胰周感染坏死组织引流不佳，予经皮内镜下胰周坏死组织清除术，术后患者体温逐渐恢复正常，一般情况好转后出院。
SAP患者起病急、病情重、病死率高，急性期应积极抗SIRS治疗，阻止MODS的发生。恢复期应积极处理SAP相关并发症，尤其对出血、胰腺坏死感染的处理，单一感染或出血的病死率很高，本例患者同时出现这两种致死性并发症，预后非常凶险。胰腺外科和影像介入科的经验和建议对于SAP合并腹腔出血的治疗决策有重要指导意义，肾内科对于CRRT时机的选择也很重要，胰腺外科为开展经皮内镜下胰周坏死组织清除术提供了有力保障。经过多学科的紧密协作，最终救治成功，充分表明多学科协作对于SAP救治的重要作用，值得进一步推广。
参考文献略
来源：谢沛, 刘爱茹, 郑楷炼, 等. 重症急性胰腺炎合并腹腔出血和胰周感染 [J] . 中华消化杂志,2018,38( 8 ): 564-568.
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