临床思考 | 对待年轻患者用药也须谨慎
年轻女性消化不良，幽门螺杆菌根除失败
最近外出讲课，想起了一个几年前的病例。
患者是一位30多岁的女性，在前来找我就诊前，曾因体检发现幽门螺杆菌感染服用过抗生素治疗，患者近几年每到换季时即出现上腹部不适、消化不良等症状，这次患者因再次出现症状、检查呼气试验阳性就诊。
在我习惯性地翻看患者既往就诊病历时，我发现在过去的1年里，医生曾经两次给患者处方了幽门螺杆菌的标准治疗方案，这次患者因呼气检查阳性就诊，说明患者既往的根除治疗没有成功。
根除失败的原因？
医生给患者处方的两次根除方案，都是标准的四联方案，第一次是含阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联疗法，第二次是含阿莫西林和莫西沙星的铋剂四联疗法，方案中应用的药物也多是原厂药，是什么原因导致患者两次治疗失败呢？
我详细地询问了患者的病史。患者第一次服用含阿莫西林和克拉霉素的方案时，服药两次后，因为患者出现心慌、胸闷、憋气和全身不适的症状，患者即停用了所有药物，此后患者因消化不良的症状逐渐自行缓解了，也就未再就医和复查。半年后，患者因为再次出现症状，呼气试验检查仍然阳性，再次就诊，医生处方了含阿莫西林和莫西沙星的方案，这次患者在准备服药前想起了第一次服药的经历，没有贸然服药，而是先仔细阅读了药物说明书，她发现莫西沙星的药物说明书中提示该药物可能导致多种不良反应，患者就没有服用这些药物，一段时间后患者的症状又自行逐渐缓解了。
患者服药后出现的症状是对药物过敏还是发生了药物的不良反应呢？在患者服用的两种抗生素中，阿莫西林更容易出现药物过敏反应，我继续询问患者既往是否有青霉素等药物的过敏史、是否曾经服用过阿莫西林、有无服药后的不良反应，患者说自己从没有出现过药物过敏的症状，自己曾经因呼吸道感染等疾病多次服用过阿莫西林，没有出现过类似的症状。
患者没有阿莫西林的过敏史，一般药物过敏多以皮疹常见，患者服药后出现不适症状时不伴有皮疹，考虑其原因很可能是因为药物的不良反应，患者治疗失败的原因是因为未完成治疗的疗程。
不良反应发生的原因？
患者此次因症状再发就诊，希望能够通过药物治疗根除幽门螺杆菌。考虑到患者曾经发生药物的不良反应，我继续询问患者，除了经常胃不舒服，既往是否还有什么其他疾病，患者说没有什么其他疾病；我继续追问，是否确定高血压、心脏病、糖尿病的这些疾病都没有？患者突然说：“我心脏可能有些问题。”“具体什么问题？”“我不太清楚，我只记得有一次体检后，医生建议我看一下心脏，我在心脏专科医院做了一些检查后，医生对我说，如果出现持续不舒服的症状，要尽快到医院就医。”
我翻看了患者的病历本，没有发现患者看心脏病就诊的记录，问患者是否还保留了之前病历和检查结果，患者说都放在家里了。我没有给患者处方任何药物，而是给她预约了复诊的时间，嘱咐她复诊时带上心脏检查的病历和资料。
克拉霉素，属于大环内酯类抗生素，这类抗生素有可能诱发心律失常，尤其对于有心脏病的患者，这位患者存在心脏的基础疾病，考虑到患者很年轻，她的心脏疾病很有可能与心律失常有关，她在服药过程中出现的反应，很有可能是克拉霉素诱发患者出现了心律失常。
患者的心脏疾病
患者如约再次前来就诊，带来了既往就诊的所有资料，原来患者是因为体检发现心电图有异常，在医生的建议下去了心脏专科就诊，经过24小时心电图监测，提示患者的心律是窦房结游走节律，伴有偶发的室性早搏和阵发性的窦性心动过速。
我问患者，为什么第一次来医院就诊治疗幽门螺杆菌时，没有跟医生说她的心脏有问题，患者说医生没有这么详细的问过她，她自己也觉得心脏的事情与胃没有什么关系，不需要说，另外她可能当时也没有想起自己曾经看过心脏的事情。我又问患者第二次就诊时的情况，患者说医生看了一下她上次的方案，就直接处方了新了方案，她没有告诉医生自己第一次服药时仅吃了2次药就停药的事情，医生也没有问她。
对于存在心律失常的患者，克拉霉素可以诱发或者加重患者的心律失常，严重时可能会导致患者出现生命危险。2013年美国FDA曾提示大环内酯类抗生素阿奇霉素可能引起致命性心律失常，克拉霉素是与阿奇霉素同类的抗生素，其同样有诱发患者严重心律失常的可能风险。
患者第二次的治疗方案中的莫西沙星，也有诱发心律失常发生的副作用，幸好患者没有服药，否则患者很有可能再次出现不良反应。
如何治疗？
对于存在心脏基础疾病的患者，尤其是心律失常患者，在选择抗生素治疗时要非常慎重，在治疗幽门螺杆菌感染的常用抗生素中，克拉霉素、喹诺酮类抗生素（常用的是左氧氟沙星，而不是莫西沙星），都有诱发患者出现心律失常的风险。经过仔细的思考，我给患者处方了质子泵抑制剂联合阿莫西林的二联疗法，最终患者的幽门螺杆菌获得了成功的根除。
思考
由于之前的医生在问诊时没有了解到这位患者的心脏基础疾病问题，以致患者出现了药物的不良反应。对于30多岁的年轻患者，其合并各种基础疾病的几率确实相对较低，很多患者在就诊时也经常由于认为自己的其他疾病与所就诊疾病无关而忽略了告诉医生相关的疾病史。
人是一个整体，任何疾病的发生、药物的作用都可能与人体的多种器官和系统相关，医生仔细询问患者病史，患者尽可能配合医生详细告知医生相关的情况，才能够近最大可能减少误诊、漏诊及药物不良反应等的发生，老年患者容易合并各种基础疾病和应用多种药物，但对于年轻患者同样有这种可能，同样需要充分询问、谨慎用药。
作者：成虹 来源：成大夫谈消化
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