大连全面讲解急性胰腺炎的病因病理和急诊处理

流行病学

在过去的几十年中，胰腺炎的发病率在世界范围内不断增加。每10万人有14~45人发病，并且是第21个最常见的住院病因。胰腺炎也是胃肠道疾病中最常见的入院诊断。住院期间入院诊断为急性胰腺炎的所有患者中约有1％死亡。然而，在发生胰腺坏死的患者中，病死率增加至15％，如继发感染则病死率接近30％。高达15%的胰腺炎可发展成严重的疾病或胰腺坏死。

病理生理与病因

胰腺炎是胰腺的炎性疾病，在此过程中胰腺组织进行自身消化。最初发生的细胞损伤导致胰蛋白酶原激活与巨噬细胞及中性粒细胞的募集。胰蛋白酶原激活胰蛋白酶导致进一步的细胞损伤以及其他消化酶的激活，最终导致胰腺组织的大量破坏。在大多数发生急性胰腺炎的患者中，这种正反馈循环会自发停止。然而，在一些患者中，胰腺炎病情进展可导致更为严重的全身性疾病，造成弥漫性胰腺坏死和潜在的感染发生。

胆结石是引起胰腺炎最常见的原因，有研究估计40%~70％的胰腺炎病例是由胆结石引起的。胆结石造成胰管阻塞，增加胰管内压力，导致酸性物质回流至胰腺并激活胰腺内的胰蛋白酶原，导致随后的细胞损伤。机械性梗阻的其他原因（例如胰腺癌，Oddi括约肌功能障碍，内镜下逆行胰胆管造影术[ERCP]）可能具有相似的病因过程。发生ERCP术后胰腺炎的危险因素包括Oddi括约肌功能障碍、女性、年龄较小以及反复尝试插入乳头。对于胆管扩张但影像学无胆结石依据者，很重要的是需考虑胰腺癌的可能性，虽然不如胆结石常见。

酒精摄入是引起胰腺炎第二大最常见的病因，见于25%~41％的患者。在酒精摄入停止后12~24小时，暴饮暴食通常与胰腺炎有关。这些患者经常有慢性酒精滥用(定义为5年以上每天摄入>50克）。虽然不酗酒的患者也可能患上酒精性胰腺炎，但这类患者较为少见。酒精性胰腺炎的潜在机制尚不清楚，可能同时具有遗传和环境因素。一种机制是乙醇使胰腺细胞对缩胆囊素的敏感性增高，从而增加胰腺中胰蛋白酶的产生。目前还没有建立的酒精浓度引起酒精性胰腺炎的具体阈值，不足5%的酒精依赖者将产生胰腺炎。

高甘油三酯血症是全球范围内第三大致胰腺炎的常见病因，占所有病例的10％，怀孕病例占50％。当甘油三酯水平超过1000 mg/dL时，高甘油三酯血症通常会引起胰腺炎。甘油三酸本身似乎并不危险。相反，胰脂肪酶分解甘油三酯产生的游离脂肪酸会诱导胰腺的炎症变化。

许多药物被认为可引起胰腺炎。然而，框1列举了已被确认为与胰腺炎相关的I类药物。造成胰腺炎的其他原因还包括高钙血症，纤维化，自身免疫病因，毒素，蝎子叮咬及先天性病因。在高达25％的病例中没有发现明确的原因（特发性急性胰腺炎）。

框1.造成胰腺炎的I类药物

α-甲基多巴；全反式维甲酸；胺碘酮；硫唑嘌呤；苯扎贝特；大麻类；克罗米芬；可待因；胞嘧啶；氨苯砜；依那普利；呋塞米；异烟肼；伊索司他；拉米夫定；洛沙坦；普伐他汀；辛伐他汀；氢化可的松；磺胺甲恶唑；舒林酸；四环素；丙戊酸；6-巯基嘌呤；甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺；甲恶唑甲巯咪唑；奈非那韦；炔诺酮/美雌醇；奥美拉唑

分类

根据亚特兰大(Atlanta)分类标准，急性胰腺炎可分为两大类：

● 急性间质水肿性胰腺炎，为胰腺实质和胰周组织发生急性炎症，但无组织坏死

● 急性坏死性胰腺炎，为炎症伴胰腺实质和/或胰周组织坏死

根据严重程度，急性胰腺炎可分为三类：

● 轻症急性胰腺炎：无器官功能衰竭且无局部或全身并发症

● 中重症急性胰腺炎：无器官功能衰竭或有一过性器官功能衰竭(<48小时)，和/或有局部并发症 

● 重症急性胰腺炎：1个或多个器官持续性功能衰竭(>48小时)

既往史及查体

胰腺炎的典型表现是持续上腹部疼痛。疼痛可能会向背部放射，并且在高达90％的病例中与恶心和呕吐有关。进食会加剧疼痛，因此患者可能会出现厌食。有一小部分患者无腹痛表现，但确切比例并不清楚。大多数患者出现严重疼痛。然而，尚未发现疼痛程度与临床严重程度相关。在病史采集时时，评估风险因素也很重要，包括药物和家族史。

患者可能出现异常的生命体征。一项研究发现，41％的急性胰腺炎住院治疗的患者在最初的24小时内达到了两种或更多的全身炎症反应综合征（SIRS）标准。体格检查发现可包括上腹部压痛。胰腺炎后期可导致腹膜后出血（Cullen's征）或侧腹（Gray Turner's征）周围的皮肤色泽改变（见下图所示）。

0.77％的患者出现Cullen征(图A)，

0.96％的患者出现Gray Turner征(图B)

诊断

在考虑急性胰腺炎的诊断时，临床医生应该获得全血细胞计数、基础代谢情况、肝功能、甘油三酯水平及乳酸脱氢酶水平。诊断应遵循亚特兰大标准。这需要满足以下三个条件中的至少两个：上腹部疼痛，提示胰腺炎（临床），血清脂肪酶或淀粉酶超过正常上限的三倍（实验室），或胰腺炎症的影像学表现。

以往发现脂肪酶水平超过正常上限的三倍在诊断胰腺炎方面具有100％敏感度和99％的特异度。然而，2017年的一篇Cochrane综述对脂肪酶升高超过正常上限三倍则胰腺炎诊断绝对可靠的观点表示质疑。该综述发现，高达10％的患者可能被错误地诊断为急性胰腺炎。此外，高达4.4％的炎症性肠病患者脂肪酶升高可能超过正常上限的两倍。糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、脑外伤及肾功能不全也可出现脂肪酶水平升高，但很少能达到符合的诊断标准。

急性胰腺炎时，虽然淀粉酶通常也会升高，但其敏感性和特异性都不如脂肪酶。此外，淀粉酶会干扰临床判断，因为酒精或高甘油三酯血症造成的急性胰腺炎时，淀粉酶可表现为假阴性。淀粉酶也可由唾液腺、小肠、卵巢、脂肪组织及骨骼肌分泌。作为单一诊断指标时，淀粉酶的敏感性仅有81％，衰减速度比脂肪酶更快，在24个小时内上升，然后在5天后再返回到正常水平。

尿胰蛋白酶原-2是另一种可用于评估急性胰腺炎的潜在化验指标，但在临床上目前并不能广泛应用。一项研究发现，当胰蛋白酶原-2> 50 ng/mL时，对胰腺炎诊断的敏感度为72％，特异度为90％。

影像学

虽然腹部计算机断层扫描（CT）可以早期发现胰腺炎，但它不被列入胰腺炎诊断的灵敏度之内，并且如果过早进行检查其结果可能是阴性的。CT对早期胰腺炎的诊断并不敏感，因为轻症患者可能无法显现影像学表现。已有报道其假阴性率高达27％。然而，CT可用于鉴别胰腺和胰外并发症，如胰周渗出情况、评估胰腺坏死程度、发现胸腔积液及评估器官梗死的存在。磁共振成像（MRI）在软组织病变及胆管和胰腺导管阻塞方面具有更好的分辨作用，虽然该项检查并不需要在急诊就诊时完成。直接胰腺超声检查在急性胰腺炎的诊断或预后方面价值有限，一方面是因为超声检查对胰腺的评估并不充分，另一方面则是鉴于可使用MRI和CT进行评估，此时超声检查并不会提供额外信息。如果患者并且恶化或未以预期的速度恢复，通常在症状出现后72小时，CT检查对于发现胰腺炎的并发症方面更有优势，通常在症状发生后72小时内予以完善。

所有尚未明确胰腺炎病因的患者应在急诊室中接受右上腹部超声检查。如果患者有胆管炎或超声提示胆总管结石伴胆总管扩张，应在72个小时内进行ERCP检查以防止进一步的临床恶化。在行ERCP前应明确有胆石梗阻，因为5-10%的患者可出现操作相关并发症。对于不能明确是否有胆石梗阻的情况，予行磁共振胰胆管造影（MRCP）和内镜超声（EUS）检查是有帮助的。

治疗

液体复苏是急性胰腺炎的主要治疗方法。患者常在多次恶心和呕吐后就诊，此时容量严重不足。炎症介质的释放增加血管通透性，因而也促进了第三间隙液体的积聚。入院后24小时内液体复苏不足与胰腺坏死率增加有关。因此，通常在这些患者中需要进行大量液体复苏。

然而，许多患者可能不需要大量液体复苏，后者还伴随着临床恶化的风险增加。一项随机对照试验评估了重症急性胰腺炎诊断后的快速扩容的效果，速度为10~15 mL/kg/h，对照组设5~10 mL/kg/h。结果显示，虽然快速扩容组的血流动力学和实验室参数恢复更快（13.5小时vs24小时），但机械通气率（94.4％ vs 65％），腹腔间隔室综合征发生率（72.2％ vs 32.5％）， 2周内脓毒症发生率（63.9％vs 37.5％），生存率（69.4％ vs 90％）均显著低于对照组。该作者在2010年进行了一项类似的研究，结果显示，接受积极液体复苏的患者肝功能和肌酐清除率增加，但这些患者也更早且更频繁地发生脓毒症，并且更不可能存活至出院（出院存活率66.1％ vs 84.7％）。

2011年的一项前瞻性队列研究表明，在最初的24小时内接受<3.1 L的液体与预后不良无关，但在最初的24小时内接受> 4.1 L的液体量与持续性器官衰竭的发生相关。2017年有研究发现在住院的最初24小时内接受> 4.3 L液体的患者局部并发症和需要进行有创干预的比例显著增加。目前的数据趋向于更温和的液体复苏，这已被美国胃肠病学协会研究所2018年指南所认可，该指南建议“目标导向或其他方法的液体治疗”，因为目标导向的液体复苏尚未显示出改善结局，包括病死率、胰腺坏死率及多脏器衰竭比例。

在液体选择方面，由于证据质量低，理想的复苏液体是选择平衡液还是生理盐水尚无定论。大量液体复苏时，生理盐水可引起高氯性代谢性酸中毒，这种酸性环境可以增加胰蛋白酶原的活化，可能加剧病情。因此，对于这一类患者应优先考虑使用平衡晶体液。2011年的一项小型随机对照试验表明，与生理盐水相比，使用乳酸林格氏液可减少全身炎症，因为符合SIRS标准的患者数量减少，24小时血清C反应蛋白水平亦有降低。对于表现为低血压及心动过速的重度容量不足患者，可以更快的速度补液，即30分钟给予20 ml/kg静脉液体，再以3 ml/kg/h的速度静脉补液8~12小时。极少数高钙血症引起急性胰腺炎的患者禁用乳酸林格氏液，因其含有3mEq/L的钙。这些患者应使用生理盐水进行容量复苏。与晶体液相比，胶体液没有被证明可以改善患者结局，美国胃肠病学协会警告不要过度使用胶体。目前而言，当红细胞比容低于25％时，建议输浓缩红细胞，如果血清白蛋白水平低于2 g/dL，则建议输注白蛋白。建议不要使用羟乙基淀粉，因为基于急性胰腺炎的RCT研究显示羟乙基淀粉增加多脏器衰竭的风险，OR3.86，95%CI=1.24~12.04。

以下情况可认为复苏充分：

● 24小时内生命体征改善(目标心率<120次/分，平均动脉压65~85 mmHg)

● 尿量改善[>0.5~1 ml/(kg·h)]

● 血细胞比容(目标值35%~44%)和BUN降低，尤其是对发病时这两项指标很高的患者

监测BUN可能尤其重要，因为入院时的BUN和入院后24小时内BUN变化均可预测病死率。如果患者的BUN水平不变或升高，则应考虑增加补液量。需要注意的是，低尿量可能反映了患者发生急性肾小管坏死而非持续容量不足。在这种情况下，积极补液可能不仅不会增加尿量，还可导致外周和肺水肿。补液不足可导致低血压和急性肾小管坏死。发病24小时仍持续存在血液浓缩与发生坏死性胰腺炎有关。坏死性胰腺炎可导致血管渗漏综合征，从而引起第三间隙的液体丢失增多和胰腺灌注不足恶化。然而，将液体复苏主要限制在发病后24~48小时很重要。48小时后继续进行积极液体复苏可能并不可取，因为过度液体复苏可能增加气管插管的需求，并增加发生腹腔间隔室综合征的风险。

抗菌药物

目前不建议在急性胰腺炎患者中常规使用抗菌药物。尽管亚胺培南/西司他丁与减少感染性胰腺坏死有关，但Cochrane综述并未显示出预防性使用抗菌药物显著降低病死率的作用。鉴于此，无指征常规抗菌药物预防。然而，患有胆管炎或合并其他感染的患者应接受适当的抗菌药物治疗。由于重症急性胰腺炎可能与脓毒症无法进行区分，因此建议在出现混合表现的中毒性患者进行经验性抗菌药物治疗，直至排除感染性胰腺坏死。

疼痛控制

急性胰腺炎时腹痛通常很严重，应该在急诊室进行止痛治疗。由于疼痛通常在疾病早期且进食的情况下发生，因此疼痛严重时应禁食。对于轻症并可能要出院的患者，如果在急诊室中疼痛得到改善，可以开始口服对乙酰氨基酚或阿片类药物进行止痛。对于疼痛更严重的患者，开始即静脉途径给予对乙酰氨基酚是合理的，因为与静脉内给予盐酸曲马多相比，静脉注射对乙酰氨基酚可起到相同的镇痛效果。其他非阿片类镇痛药，如普鲁卡因和安乃近，在最近的Cochrane综述中尚未证实有效。在一项研究中，以3 μg/kg/min的速度滴注氯胺酮成功用于治疗ERCP术后胰腺炎的难治性疼痛，但需要进一步的研究来确定其疗效。胸段硬膜外镇痛对急性胰腺炎引起的严重顽固性疼痛有效，但一般不在急诊室中开展。如果非阿片类药物不能实现有效的镇痛，可使用阿片类药物如芬太尼、吗啡、氢吗啡酮。

营养

肠道休息不再是当前的治疗标准，早期肠内营养与减少感染、降低肠外营养相关并发症风险有关。急诊室内营养的选择不大会影响患者，但最近的研究显示在入院的前24-48小时内进行肠内营养可使患者获益。对于无肠梗阻、恶心及呕吐的患者，若疼痛减轻且炎症标志物减少，则可根据耐受情况24小时内开始经口进食。在考虑直接从急诊室出院的轻症患者中，在急诊室中给予口服液是必要的，以确保患者能够在家中耐受液体治疗。

高甘油三酯血症

对于甘油三酯严重升高所致的胰腺炎，快速降低甘油三酯至低于1000 mg/dL已被证实可以促进疾病恢复。一项包含6例血清甘油三酯水平>3000 mg/dL的胰腺炎病例系列研究表明，联合胰岛素、肝素、吉非罗齐(氯贝丁酸衍生物类血脂调节药)可能是有效的，其作用原理是：胰岛素可刺激产生脂蛋白脂肪酶，后者分解脂质，而肝素动员了组织中结合的脂蛋白脂肪酶，以促进甘油三酯的分解。普通肝素和低分子量肝素均已有效用于此目的。通常在早期就给予吉非罗齐，烟酸，及ω-脂肪酸，但它们在急性降低甘油三酯的重要性尚未确立。血浆置换是快速清除甘油三酯的的另一种方法，但更为有创，并且在降低甘油三酯的速度上和联合胰岛素加肝素相仿。由于这种联合治疗方法还没有确定的方案，对于高甘油三酯血症患者，建议尽早请消化内科会诊确定最佳的治疗方案。

风险分层

胰腺炎患者通常因为疼痛而就诊较早，如果进展为坏死性胰腺炎则病情可能迅速恶化。由于重症急性胰腺炎的病死率高达30％，因此确定哪些患者需要密切观察和收住重症监护室非常重要。许多化验指标和生命体征被发现与预后不良有关，包括满足SIRS标准和持续高水平的CRP。基于此，已经创建了几种风险分层工具，以提高不良预后患者识别的准确性。急诊室中最常用的三种风险分层工具包括Ranson标准、急性胰腺炎严重程度的床边指数（BISAP）评分、急性生理评估和慢性健康评估（APACHE）II评分系统。基于CT的评分系统通常不与急诊室相关的，因为它们不是常规进行的并且在预后评估方面与临床评分系统存在相似的灵敏度。CT评分系统还可能会低估早期就诊患者的病情严重程度，因为胰腺炎明显的CT表现需要一定的时间。

Ranson标准最初是在1974年制定的，几十年来一直是病死率预测的主要标准（表2）。其中有五个化验指标设计用于在急诊室中进行评估，随后还有6个指标用于在入院后48小时进行评估。对26项临床试验进行的荟萃分析发现，48小时Ranson标准评分>2预测死亡敏感性为90％，特异性为67％。很少有研究评价就诊时评分的敏感性，但>2分强烈提示需住院治疗。

APACHE II评分是在1985年制定的，目的是预测重症患者的病死率。在验证研究中，发现其敏感性为89％，特异性为69％。其不足之处包括变量多，需要评分计算器以及需要检测动脉血气（ABG），以确定PaO2或肺泡-动脉氧分压差。

BISAP得分是在2008年制定的，与Ranson标准和APACHE II评分相比具有若干优点，见表4。该评分包括了有或无的更简单的变量，可以使用初诊时的数据，以及仅需要一个化验指标（血尿素氮），就诊后很快就可以获得数值。与APACHE II评分系统相比，它在预测病死率方面表现相似，各自的曲线下面积均为0.83，但在荟萃分析中，BISAP评分敏感性为76%，特异性为87％，评分> 2与病死率> 1.9％有关。

一项澳大利亚急诊室87例胰腺炎患者的队列研究表明，在预测ICU病死率方面，BISAP评分优于Ranson标准和APACHE II评分; 在急诊室中，BISAP评分不亚于APACHE II，可能有助于确定患者是否需要收住ICU。大多数预测模型被开发用于病房或ICU，但缺乏评估急诊室中这些临床预测评分的数据。

值得一提的是，以上所有评分系统都不包括具体年龄、合并症及异常的生命体征，但也应将其视为急诊室风险分层的一部分。在一项评估急性胰腺炎患者SIRS标准的研究中，几乎所有发生持续性器官衰竭、胰腺坏死、需ICU住院和病死率增加的患者在其住院第一天都有> 2 项SIRS标准。

并发症

胰腺坏死继发感染可在症状出现后几天内发生，但更常见于病程后期。胰腺坏死继发感染是一个毁灭性的并发症，因为它与30％的病死率相关。这些患者往往会出现心动过速、低血压、发热、白细胞增多。对于这类患者，经验性抗菌药物治疗和收住ICU至关重要。严重病例需请外科会诊以考虑手术方式控制感染源，处理包括引流和坏死组织清除。胰酶释放可导致周围血管受损，罕见情况下可导致危及生命的腹腔内出血。

去向

虽然预后相关的指南可用于筛查必须入院的患者，但它们对于确定患者是否适合出院则是无用的。高龄伴有合并症，无法经口进食或液体，患有难治性疼痛或患有胆结石的患者可能需要入院。生命体征异常或风险较高的患者应该进入ICU进行密切观察和液体复苏。对于病因未明的出院患者，建议消化内科密切随访尤其重要。

出现下列情况者考虑收住ICU：

● 重症急性胰腺炎 

● 急性胰腺炎合并以下1项或多项条件：脉搏<40次/分或>150次/分；动脉收缩压<80 mmHg，或平均动脉压<60 mmHg，或动脉舒张压>120 mmHg；呼吸频率>35次/分；血清钠<110 mmol/L或>170 mmol/L；血清钾<2.0 mmol/L或>7.0 mmol/L；PaO₂<50 mmHg；pH值<7.1或>7.7；血糖>800 mg/dL；血清钙>15 mg/dL；无尿；昏迷。

对于重症急性胰腺炎患者，在ICU对肺、肾脏、循环及肝胆功能进行监测及支持治疗可能会最大程度减少系统性后遗症。有以下情况的患者可考虑转为监护治疗或ICU治疗，但这些患者在急性胰腺炎治疗中心接受治疗也并不少见：持续性(>48小时)SIRS；血细胞比容>44%、BUN>20 mg/dL，或肌酐>1.8 mg/dL；年龄>60岁；基础心脏病或肺病、肥胖。

有关胰腺炎患者急诊室出院的数据很少。由Whitlock等人开发的评分系统显示，如果在出院时出现以下任意一种情况，则在30天内再入院的风险增加：不能耐受固体饮食、胃肠道症状（恶心、呕吐或腹泻）、胰腺坏死、使用抗菌药物、出院时疼痛。在验证队列中，符合0-1项评分标准的患者再入院率为5％，2~3项标准的比率则为18％，而> 4项标准的患者再入院率为68％。如果患者不能耐受经口进食液体、存在严重的胃肠症状、持续性疼痛，因为这些与不良结局有关，若计划患者出院，出现上述情况时需重新评估。

专科会诊

胆石性胰腺炎应在急诊室予外科会诊，因为早期胆囊切除与症状复发率降低有关。与胆管炎相符合的肝功能异常或有胆总管扩张者应请消化科会诊，因为可能要安排EUS，MRCP或ERCP检查。症状自主消退的患者可能发生了短暂性梗阻，可能不需行ERCP，但仍然建议进消化内科会诊。如果担心存在酒精滥用或依赖，建议转至相关专科处理。

结论

急诊医师在胰腺炎初步处理方面发挥重要作用，通常可以结合病史、查体及脂肪酶升高来做出诊断。虽然一些患者可能需要进行CT扫描以评估胰腺炎症，但早期CT检查通常不能起到帮助作用。患者应接受腹部超声检查以评估胆道病因并确定是否存在胆总管扩张，后者需请消化内科会诊以确定是否需进一步行ERCP或MRCP/EUS检查。液体复苏应是明智的，仔细的重新评估亦是至关重要的，特别是对于有可能病情加重的患者。短期内静脉给予阿片类药物止痛是安全的。风险分层工具可以帮助确定哪些患者可以出院，住院或收住ICU。轻症患者在出院前应评估经口营养的耐受性。对胰腺炎知识的掌握对于确保恰当的患者评估和处理至关重要。

作者：jansoean   来源：急诊医学资讯