大连贲门失弛缓症POEM失败后补救性治疗

贲门失弛缓症影响生活质量，目前没有能够有效缓解症状的药物。经胃镜、上消化道造影和食管动力学检查确诊为贲门失弛缓症即可行贲门球囊扩张术，但扩张次数不应过多，以防增加扩张并发症的机会和手术难度。亦可尽早行腹腔镜Heller-Dor（Heller括约肌切开术加部分胃底折叠术）手术或内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)。

随着POEM广泛开展，本中心也常常收治一些POEM术后反流或梗阻改善不佳的患者，进行补救性治疗。本文以一位患者为例。

患者发作性进行性吞咽困难5年，3年前加重到每餐需饮水送服，偶有饮水困难，故至当地医院确诊贲门失弛缓症后（图1）行POEM治疗，术后症状缓解3~4个月，上述症状逐渐复发并加重，并出现反酸、夜间情况。术后造影示食管明显扩张，造影剂通过困难（图2）。三次复查胃镜均见食管明显扩张，大量食物潴留，镜身通过困难（图3、4），测压示食管无蠕动（图5）。外院提议可以进行贲门切除手术，同时推荐至本中心行补救性手术。患者为补救性手术收入我科。

完善检查后在我科行腹腔镜Heller-Dor手术（图6~9），术后第二天复查造影（图10）（造影剂通过改善，无渗漏）后，进流食和半流食，无吞咽困难等不适。顺利出院。

图1 患者POEM术前胃镜确诊贲门失弛缓症

图2  POEM术后吞咽困难复发并加重复查上消化道造影。造影示食管明显扩张，造影剂通过困难。

图3、4  POEM术后2年和3年复查胃镜均见食管明显扩张，大量食物潴留，镜身通过困难。

图5  POEM术后3年复查测压（未通过下食管括约肌），I型贲门失弛缓症。

图6  术中见食管裂孔明显增大合并食管裂孔疝。

图7  术中游离食管下段，无明显粘连，可见食管末端明显变细迂曲，上方明显扩张。食管前方食管壁结构完整，未见PEOM切开部位。

图8  超声刀沿胃食管结合部前方向上和向下切开食管平滑肌和胃平滑肌全层（食管5cm，胃2cm），黏膜和黏膜下层完整，膨出良好。

图9  切开满意后行Dor折叠。手术全程30分钟左右。

图10  术后第二天复查造影，造影剂通过改善，无渗漏。

图11  术后第一天患者恢复良好。

POEM手术失败的主要原因为术后反流或切开不全，导致疗效不佳，本例患者属于POEM切开不完全，导致迅速复发。既往的POEM手术并没有增加此次腹腔镜手术的难度，这与POEM切开的部位通常不在食管前方及术后不产生明显粘连有关。另外，本例患者还合并有食管裂孔疝，所以如果POEM切开成功继发反流的概率很大，而腹腔镜Heller-Dor手术不存在此类问题。

术前吞咽困难非常严重甚至食物无法通过LES进入胃内的患者，食管明显扩张甚至呈S形或U形的患者，既往POEM手术失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张、肉毒素注射和支架治疗等)，均可优先选择腹腔镜Heller-Dor手术治疗以保证疗效。

作者：胡志伟医生   来源：反流之家