大连结合病例的内镜诊断经验分享

距门齿约28cm9点位食管可见一浅表隆起型病变（0-Ⅱa型），病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B2型，病变处碘染色不着色。

超声内镜检查示：病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为0.23cm，部分层次病变与黏膜下层关系密切，病变处食管壁的其余各层清晰、连续、完整。超声内镜探及范围内未及肿大淋巴结。

食管浅表隆起型病变，考虑为早期食管癌，建议内镜下治疗。

超声内镜诊断： 

食管浅表隆起型病变，病变主要位于黏膜层，侵及黏膜下层待除外，考虑为早期食管癌，建议内镜下治疗。

本患者是1例早期食管癌病人。

早期食管癌在内镜下的表现主要有: 

(1)黏膜色泽变化：黏膜可出现红区和白区，红区是边界较清晰的红色区域，多表现为黏膜略微粗糙，白区表现为边界清晰、稍隆起的斑块状病灶，无光泽；

 (2)黏膜和血管变化：病变局部黏膜出现增厚，不再呈现为半透明状，导致黏膜下血管模糊，不能透见，黏膜下出现血管网紊乱或血管阻断；

(3)形态学变化：食管黏膜可出现糜烂、斑块、粗糙、结节等改变， 以上三种表现为食管早癌的诊断提供了诊断依据。

目前通过色素内镜碘染色，是化学染色中较为普遍的可应用于诊断早期食管癌的方法，主要原理是细胞内糖原遇碘起化学反应，使正常食管黏膜被染成棕-褐色，而癌和不典型增生细胞内的糖原消耗殆尽，染色后呈碘本身的黄色，称为不着色。通过不着色区进行指示性活检可以提高早癌的诊断率。

内镜超声检查：推荐对可疑早期食管鳞癌予以内镜超声以评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况，指导临床治疗方案的选择。

本患者NBI+放大示IPCL分型为B2型，超声内镜提示病变主要位于黏膜层，侵及黏膜下层待除外，应与患者家属沟通有黏膜下层浸润及淋巴结转移可能。若患者同意ESD治疗，术后应追踪病理结果，了解切缘情况，必要时追加手术治疗。

距门齿约36~39cm食管下段至贲门皱缩，舒张欠佳，表面黏膜尚完整。食管中上段管腔扩张并可见液体潴留，食管表面黏膜未见明显异常，碘染色后未见明确阳性灶。胃底未见明显异常。胃窦部黏膜充血、略粗糙。幽门圆，持续开放。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

贲门失弛缓症，可考虑内镜下治疗。

本患者为1例贲门失弛缓。贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。

其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。

贲门失弛缓的辅助检查有：

1. 食管钡餐X线造影

吞钡检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。

2. 食管动力学检测

食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降。中上段食管腔压力亦高于正常。食管蠕动波无规律、振幅小，皮下注射氯化乙酰甲胆碱5～10mg，有的病例食管收缩增强，中上段食管腔压力显著升高，并可引起胸骨后剧烈疼痛。

3. 胃镜检查

胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。在内镜下贲门失迟缓症表现特点有：①大部分患者食管内见残留有中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁,且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；②食管体部见扩张，并有不同程度扭曲变形；③管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；④贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。应注意的是，有时检查镜身通过贲门感知阻力不甚明显时易忽视该病。

贲门失弛缓的治疗：

1. 内科疗法

服用镇静解痉药物，如口服1%普鲁卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年试用的钙抗拮剂硝苯吡啶等可缓解症状。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。

2. 内镜治疗

近年来，随着微创观念的深入，新的医疗技术及设备不断涌现，内镜下治疗贲门失迟缓症得到广泛应用，并取得很多新进展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。

3. 经口内镜下肌切开术（POEM）

治疗贲门失迟缓症，取得了良好的效果。POEM手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。

本患者诊断为贲门失弛缓，建议行经口内镜下肌切开术（POEM）。术中应注意并发黏膜层损伤、气肿、气胸、气腹。术后应禁食，注意加强护理及营养支持。

距门齿约为30~34cm1~7点位食管可见一浅表平坦型病变（0－IIb型），病变表面黏膜粗糙、局部覆以白斑，NBI＋放大示IPCL分型为B1型。余食管黏膜粗糙，食管胃交界线距门齿约为41cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

1.食管浅表平坦型病变（距门齿30~34cm），考虑为早期食管癌或癌前病变，建议内镜下治疗。

2.慢性非萎缩性胃炎，以胃窦为著。

超声内镜所见：

距门齿约为30~34cm3~7点位食管可见一表浅平坦型病变（0－IIb型）。

超声内镜检查示：

病变处食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为2.4mm，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。

食管癌内镜下切除浸润深度是能否手术的关键，目前可通过内镜下过程、超声内镜、色素内镜、CT等检查来评估。

作者：小早   来源：早诊早治与健康