大连难治性便秘的处理

对难治性便秘患者，应全面了解其便秘症状和相关病史，以及既往治疗的详细情况。在功能性便秘的诊断标准中包括6个症状(排便次数减少、粪便干硬程度、排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便不尽感)，还应特别注意询问患者便意、排便费时、排出困难、是否存在空排现象、是否需要采用特殊的体位排便等，这些表现有助于分析难治性便秘的原因。了解患者是否正在服用抗抑郁药、钙离子拮抗剂、阿片类制剂等，这些药物可引起、加重便秘。对排便障碍的患者要常规了解分娩病史、有无性虐待史等。此外，要常规了解患者对疾病的感受、情绪、精神状态和睡眠等。在详细的体格检查中，也能获得对诊断和治疗有价值的体征。

详细了解患者既往治疗情况，对难治性便秘的判断和进一步治疗方案的选择非常重要。有相当一部分患者既往用药不规范，或习惯采用按需用药(即仅在便秘严重时才用药)，或更愿意使用见效快的刺激性泻剂(包括某些中成药)，在药物治疗的同时没有努力恢复正常的排便生理，这是药物治疗无效的主要原因。另一方面，临床医师对患者缺乏有效的沟通和宣教指导，也影响药物治疗的效果。

造成便秘难治另一方面的原因是患者病情本身的严重性、复杂性和特殊性，因此要针对性地对患者的结直肠功能和形态进行评估。对以排便次数减少、粪便干硬为主要表现的患者，可选择钡剂造影或结肠镜检查评估结直肠，以进一步排除器质性疾病，同时了解结直肠的形态改变。钡剂造影更有助于发现结肠冗长、扭转、狭窄和扩张，X线摄片对病变部位、长度、肠管直径的显示更为客观，因此，在难治性便秘手术前进行评估时，外科医师更愿意选择该项检查。结肠传输时间(gastrointestinal transit time，GITT)测定是评估慢传输型便秘的重要指标，常采用不透X线标志物法。采用多个标志物、延长摄片时间可提高检查的准确率。核素法是公认的检测GITT的金标准，可以了解结肠各段的传输功能，是最有价值的术前评估参考指标，但价格昂贵，现阶段在我国尚不普及。

结肠压力测定是诊断结肠无力(colonic inertia)的有力佐证，结肠无力表明结肠的动力功能严重受损，是难治性便秘患者接受次全结肠切除术的指征。有研究认为，结肠测压可预测导致难治性便秘的病理学改变。现阶段结肠测压检查尚未在临床广泛使用。对拟行手术治疗的慢传输型患者还应常规评估小肠情况。

对以排便障碍症状为主要表现(出口梗阻型便秘)的患者，对直肠和肛门功能的评估方法包括球囊逼出试验、肛门直肠测压(传统的水灌注测压系统和高分辨率测压系统)、排粪造影(X线排粪造影和MRI排粪造影)、肌电图和会阴神经终末运动潜伏期检查等。球囊逼出试验简便、易行，通常只作为排便障碍的初筛性检查，对难治性便秘患者的诊断价值有限。通过肛门直肠测压可以了解患者是否存在不协调性排便、直肠推进力不足、感觉功能障碍等功能性改变，直肠肛门抑制反射消失提示患者可能是先天性巨结肠所致的便秘。采用三维高分辨测压系统进行肛门直肠检查可更精准地测量低位直肠、肛门括约肌压力，甚至形态变化。排粪造影能动态显示排便过程中出现的直肠肛门功能异常和形态结构改变，采用MRI排粪造影能同时显示盆底软组织的改变，有条件的机构可将此作为难治性出口梗阻型便秘患者术前评估的检查项目。肌电图通过盆底肌肉活动异常显示盆底肌的不协调活动。因此，对以排便障碍为主要表现的难治性便秘患者，选择上述何种检查主要基于患者的症状特点、可能的病理生理机制和可选用的检查条件。例如，患者排出困难主要是缺乏便意、排便使不上劲，推测其可能是直肠感觉障碍、直肠推进力不足，建议首选肛门直肠测压；如患者排便费力提示直肠前突，可首选排粪造影，必要时加做肛门直肠测压。

从病理生理机制方面看，难治性便秘患者结肠慢传输和排便障碍两个方面的问题常合并存在，且互为影响；从病因方面看，功能异常和形态结构的改变常同时存在，难辨因果。因此，在临床评估的同时，要注意分析判断，找出患者最主要的、最亟需解决的、首先能解决的问题，才能制订最有效的治疗方案。

根据上述评估所发现的病因和病理生理改变来调整治疗方案是难治性便秘处理的重要环节。对于绝大多数患者，首选治疗方案依然是药物治疗。补充膳食纤维(可溶性膳食纤维疗效更佳)、溶剂性泻剂、渗透性泻剂(如聚乙二醇、乳果糖)对多数患者有效，必要时可尝试两种缓泻剂联合使用，如聚乙二醇和乳果糖，以避免单一用药超剂量。对慢传输型便秘患者，渗透性泻剂与促动力剂合用可提高疗效，且能减少单药加量带来的不良反应。新型促动力剂普芦卡必利(prucalopride)治疗特发性便秘和慢性便秘的循证医学资料较多，包括老年患者；在亚太地区进行的Ⅲ期临床试验包括了我国的患者，疗效肯定。对慢传输型便秘患者，在缓泻剂疗效不满意时可考虑加用此药。选择性2型氯通道激活剂鲁比前列酮和鸟苷酸环化酶激动剂利那洛肽从不同的机制促进肠道分泌，对慢传输型便秘疗效肯定，其中鲁比前列酮治疗因吗啡引起的难治性便秘有效。而采用骶神经刺激(sacral nerve stimulation)治疗难治性慢传输型便秘的有效性仍有待进一步研究证实。

生物反馈治疗功能性排便障碍的疗效肯定，主要用于纠正不协调性排便动作，对直肠推进力不足、感觉功能的恢复也有一定的帮助。对粪便干硬的患者联合使用渗透性泻剂，对合并心理障碍的患者同时给予抗焦虑抑郁治疗，能提高生物反馈治疗的效果。

即使是对难治性便秘的患者，刺激性泻剂也仅限于短期使用；开塞露、灌肠等主要作为临时性解救措施，对长期卧床和终末期患者可以作为主要治疗手段。许多中药和中成药对便秘症状有效，使用时要注意其中含有的刺激性泻剂成分对肠道的不良作用，避免引起泻剂结肠和(或)黑变病。

最近发表的一项统计资料表明，在美国每年因慢传输型便秘行结肠切除手术的患者为104例(1988年)至311例(2011年)。由此可见，真正需要手术治疗的患者只占很小比例。多数学者建议，对难治性便秘患者经上述规范化非手术治疗的疗程至少为3～6个月，如果无效，且症状严重影响患者工作和生活时才考虑行手术治疗。术前要经过更为全面的评估，尽量纠正功能异常，明确与便秘相关的形态学改变，严格掌握手术适应证；当有多种形态学改变同时存在时，手术治疗主要病变的同时还应治疗合并的病变，降低手术并发症和复发的风险。因此，手术并不是难治性便秘首选的治疗方法。

半数以上的难治性便秘患者合并存在精神心理问题，表现为焦虑、抑郁、躯体化、强迫等，精神心理异常使患者对便秘症状的感受更重，影响治疗效果。因此，对合并精神心理障碍的患者，在积极治疗便秘的同时，要指导患者放松心情，调整情绪，改善睡眠，必要时给予抗焦虑抑郁治疗，或请心理专科医师协助诊治。抗抑郁焦虑药物的选择要结合药物的作用和特点，针对患者便秘症状和精神心理表现的特点，充分利用药物对消化道的作用(包括不良反应)。例如，在选择性5-羟色胺再摄取抑制剂中，舍曲林(sertraline)除对抑郁、焦虑症状控制有效外，对强迫症状也有效，其对胃肠道的常见不良反应是腹泻、稀便，更适合便秘患者。

对难治性便秘患者治疗的最终目标是帮助其恢复正常的排便生理功能和肠道动力功能，因此在药物治疗的同时，医师要耐心指导患者对便意的训练，培养正常排便习惯，逐渐恢复正常的排便生理。建议药物起效后巩固治疗至少4周，然后逐渐减量、停用，特别是对老年患者，维持治疗和减量过程要适当延长，以患者在减量后能维持正常的自主排便为原则；对停药有困难的患者，尽量选择安全性好的药物，以最小剂量维持治疗。对接受手术治疗的患者，在术后要根据具体情况选择用药以维持患者正常的排便功能。

参考文献（略）

作者：方秀才 北京协和医院

来源：消化科空间