早期食管癌的内镜下诊断与治疗探讨
我国是食管癌最高发的国家之一，每年食管癌新发病例超过22万例，死亡约20万例1。但是超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，总体5年生存率不足20%。而早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治，患者5年生存率可超过95%1。广州番禺区中心医院消化内科何启卓医生通过回顾一例以“腹痛”就诊的患者偶然检出早期食管癌的诊疗经历，总结了早期食管癌内镜下诊治要点。
何启卓
广州番禺区中心医院消化内科主治医师
广东省基层医学会消化及内镜分会委员
广东省药学会消化分会专家委员
熟练掌握胃肠镜检查，以及消化道出血内镜治疗
擅长超声内镜检查及治疗、ESD、POEM、STER、ESVD等镜下治疗。
一
病史摘要
患者男性，69岁。主因“腹痛2周”入院。患者于2周前无明显诱因出现腹痛，呈上腹部阵发性钝痛，无向周围反射，进食及改变体位时症状无明显变化。近期体重无明显变化。患者既往有“高血压”病史，规律服用降压药治疗，近期已停用“阿司匹林”等药物1周。患者长期饮白酒，每天半斤到1斤。外院胃镜检查：食管黏膜不典型增生，慢性浅表性胃炎。外院超声胃镜检查：考虑食管炎症可能（食管壁层次结构清晰，未见明显异常回声改变，未见腔外淋巴结肿大）。
入院后再次行胃镜检查（2019-1-2）：胃镜及胃镜下取组织病理学检查：食管黏膜中度不典型增生（图1）。
图1 胃镜检查图片（2019-1-2）
5天后再行色素内镜及电子染色内镜检查（2019-1-7）：食管32~37cm见一处0-IIb病灶，电子染色放大内镜（ME-NBI）下观察边界清晰，血管B1型改变，考虑为食管早癌。
图2 电子染色内镜图片（2019-1-7）
图3 胃镜检查+碘染色（2019-1-7）
处理：诊断及治疗性ESD。
病理诊断（2019-1-18）：（食管）鳞状上皮中-重度不典型增生，局部为原位癌，手术切缘净。
免疫组化结果：P63（+)，CK5/6(+)，P53(+++)，P16局部(+)，Ki-67局部全层（+）。
图4 ESD手术过程及病理图片（2019-1-18）
ESD术后治疗方案：
1. 禁食3天，PPI+铝镁加混悬液；
2. 3天后：冷全流、PPI+铝镁加混悬液+替普瑞酮+强的松。
二
内镜下诊治早期食管癌要点回顾
1
早期食管癌的内镜下分型
我国食管癌以食管鳞状细胞癌（简称食管鳞癌）为主，占食管癌 90% 以上2。早期食管鳞癌是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移。2002 年消化道肿瘤巴黎分型根据肿瘤浸润深度将浅表食管鳞癌进行分期 ：M期-肿瘤局限于黏膜层者，SM 期-浸润至黏膜下层未达固有肌层者；根据病变深度，M期和SM期又分为M1、M2、M3、SM1、SM2和SM3期（ 图5）。
图5 浅表食管鳞癌巴黎分型分期模式图
胃镜检查是食管鳞癌和癌前病变早期诊断的有效手段之一，可以早期发现和治疗食管鳞癌。《中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年·北京）》推荐胃镜检查作为食管鳞癌及癌前病变精检筛查的常规手段，有条件者予以色素内镜检查及电子染色内镜检查，尤其对于高风险人群。
早期食管鳞癌内镜下可分为 3 种类型（ 图 6），即 0-Ⅰ型（隆起型）、0-Ⅱ型 （平坦型）、0-Ⅲ型（ 凹陷型）。0-Ⅱ型又可分为 0-Ⅱa 型（浅表隆起型）、 0-Ⅱb型（完全平坦型）和 0-Ⅱc 型（ 浅表凹陷型）。 对于 0-Ⅰ型、0-Ⅲ型病变，白光内镜下仔细观察多不会漏诊，0-Ⅱ型病变较为平坦，容易漏诊，尤其0-Ⅱb 型病变。此时则需要行色素内镜或电子染色内镜检查，对于可疑病变行靶向活检。
图6 早期食管鳞癌内镜下分型模式图及判断标准
本例患者年龄69岁，有长期饮酒史，尽管尚无食管癌症状，但是患者属于食管癌高危因素患者；另外患者在胃镜检查下可见0-IIb病灶，需要进一步做色素内镜和电子染色放大内镜。
2
色素内镜下早期食管癌的诊断
《中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年·北京）》推荐对于可疑的早期食管鳞癌及癌前病变采用碘染色借助“粉色征或银色征”行进一 步诊断和靶向活检。
碘染色的原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。
碘染色的方法：色素内镜检查常用碘溶液的浓度为1.2%～1.5%，喷洒碘溶液前宜应用链霉蛋白酶冲洗食管去掉表面的黏液自贲门向口侧喷洒至食管上段。
碘染色级别判定及其内镜诊断标准：
Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；
Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；
Ⅲ级为淡染区，多见于低级别内瘤变（LGIN）或急慢性炎症；
Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和高级别内瘤变（ HGIN）。
图7 色素内镜-碘染色图片
3
电子染色内镜及放大内镜下的早期食管癌诊断
根据早期食管鳞癌放大内镜日本食管学会分型（JES分型）（表2），早期食管鳞癌分为两型：①Inoue’s IPCL分型；②Arima浅表食管鳞癌微血管形态分型（表1）。
表1 Arima浅表食管鳞癌微血管形态分型
表2 早期食管鳞癌放大内镜下日本食管学会分型（JES分型）
本例患者接受了电子染色放大内镜（ME-NBI）检查，内镜下观察边界清晰，血管B1型改变，考虑为食管早癌，因此选择ESD作为兼顾明确诊断和治疗的进一步诊治方案。
4
胃黏膜保护剂用于预防ESD术后出血
在正常条件下，胃黏膜通过防御机制保持黏膜的完整性，包括胃黏液屏障、上皮层屏障、胃黏膜血流（GMBF）、保护性细胞因子等3。胃黏膜保护剂的作用机制包括：①增加胃黏膜血流；②增加胃黏膜细胞黏液和碳酸氢盐的分泌；③增加胃黏膜细胞前列腺素（PG）的合成；④增加胃黏膜和黏液中磷脂的含量，从而增加黏液层的疏水性；⑤诱导HSP，维持细胞稳定；⑥抑制炎症和过氧化反应；⑦促进生长因子表达；⑧促进上皮和腺体增生。
图8 胃黏膜保护剂的多重防御修复功能
出血是早期消化道癌及癌前病变内镜下治疗最常见的并发症4。胃黏膜保护剂具有多重防御修复功能，联合质子泵抑制剂（PPI）可降低内镜介入治疗术术后出血风险。国内研究5报道，替普瑞酮联合雷贝拉唑能有效促进ESD术后溃疡早期愈合，降低术后出血的发生率。其机制可能是替普瑞酮可增加胃黏膜黏液层中氨基己糖和磷脂含量，且可增强局部内源性PG合成，并可刺激胃上皮细胞生长，促进黏膜血管再生和修复。
本例患者在ESD术后，给予了替普瑞酮联合PPI治疗，用于预防术后出血。
总结
内镜下诊治显著提高了早期食管癌的检出率和预后。本例以腹痛就诊患者，无食管癌相关症状，也无实验室和影像学检查的阳性结果提示食管癌可能，但是在胃镜检查中发现食管病变，评估患者为食管癌高危人群，给予进一步的色素内镜和电子染色内镜检查，拟诊早期食管癌，最后采用ESD术剥离病灶，经病理组织学检查确诊为早期食管原位癌。这一病例提示，临床应该常规评估患者的食管癌高危因素，一旦确定为高危人群，均应该进一步行食管癌的筛查。
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